Les fiches de progression tenues par l'instructeur et l'épreuve en vol validée par un examinateur attestent de l'acquisition de certaines compétences. A côté de ces instruments indispensables, le stagiaire participe plus activement à son apprentissage par l'auto-évaluation des connaissances solidement appropriées, de celles sommairement assimilées et, parfois, des domaines complètement ignorés. Une notion de liberté est progressivement acquise avec une représentation de la responsabilité qui en découle. Certains comptes rendus transmis au REC aident les stagiaires dans l'apprentissage de l'autonomie et fournissent aux instructeurs des thèmes de réflexion. Continuez à nous envoyer les récits de vos expériences, ils servent à l'amélioration de la sécurité de tous !

Dans un compte rendu, un pilote produit et explique des schémas tels que celui qui est partiellement reproduit ici, relatif au survol maritime en VFR. Autour d'un thème, quelques mots et traits symbolisent des idées simples et des connexions mentales. Pour réaliser un tel diagramme, l'auteur parcourt un domaine de connaissances qui aboutit à une auto-analyse de sa propre activité. Il découvre ainsi des facteurs limitatifs, des éléments hors domaine ou des relations insoupçonnées. Il indique que tout pilote peut réaliser son propre "mind mapping" (cartographie mentale) pour chaque acte relatif au pilotage.

1. Sortie de piste formatrice

Un pilote d'une compagnie aérienne régionale raconte une anecdote survenue au début de son apprentissage. Il a été admis par concours à recevoir une formation homologuée en trois phases : après quelques semaines d'initiation pratique, il a préparé et réussi les examens théoriques puis est revenu dans une école d'instruction en vol jusqu'à l'obtention des titres de pilote professionnel IFR bimoteur.

« Vers le début de la troisième phase, mon instructeur me demande de préparer un voyage à réaliser seul à bord à destination d'un aérodrome éloigné d'environ deux cents kilomètres. L'avion est un monomoteur quadriplace. Un vendredi en début d'après-midi, je présente à mon instructeur les documents de préparation (journal de navigation, devis carburant, étude des performances, etc.). L'aérodrome de destination est muni d'une piste revêtue de mille mètres, d'un QFU préférentiel face à l'est et de la fréquence radio 123,5 MHz. Je décolle ensuite pour la première étape du voyage.

A l'arrivée, je survole l'aire à signaux. La manche à air indique un très léger vent d'ouest. J'intègre alors le circuit d'aérodrome et stabilise l'avion en finale face à l'ouest selon les paramètres habituels. A l'arrondi, je sens que l'avion plane longuement : la piste semble descendre au fur et à mesure que les roues s'en rapprochent. Je suis stupéfait. Les pneus touchent enfin le sol et je freine assez énergiquement. L'avion finit sa course un peu au-delà de la fin du bitume. Je fais un demi-tour dans l'herbe rase et remonte la piste.

Au parking, je ne constate aucune trace sur l'avion. J'observe alors la pente du terrain : j'ai utilisé la piste dans le sens descendant en prenant en compte un seuil décalé important. Maintenant, il n'y a pas de vent. En cette après-midi d'été, l'aérodrome est désert. Je décolle sur le QFU préférentiel et rejoins mon école sans aucune autre difficulté. Comme mon instructeur vient de quitter les locaux, le débriefing est reporté. Je prends le week-end pour méditer à propos de cet événement.

Le lendemain, j'examine divers documents : manuel de vol, cours théoriques, cartes, etc. Je considère la conséquence des écarts entre :

• les paramètres publiés pour l'utilisation de l'avion et les paramètres, arrondis ou majorés, préconisés par les instructeurs ;
• les paramètres précédemment énoncés et ceux que je me contentais de tenir ;
• les effets de la masse, de la température ;
• le coup d'œil hâtif à la carte VAC et l'étude attentive des renseignements essentiels qu'elle contenait (pente, seuil décalé, etc.) ;
• la préparation rapide à laquelle je m'accoutumais et la recherche méticuleuse des éléments inusuels qui auraient dû attirer mon attention.

Tous les incidents doivent être connus d'un technicien et des futurs utilisateurs.

Après chaque vol, notamment après un vol seul à bord, le débriefing permet d'entamer une évaluation autonome.

Ce jour-là, j'ai découvert de nouveaux liens entre la théorie et la pratique. L'analyse personnelle de l'événement m'offrait un domaine inattendu de réflexion sur mon comportement, la logique de mon apprentissage, la rigueur de mon pilotage et même sur le fonctionnement du système humain auquel j'appartenais. Jusqu'à aujourd'hui, j'ai essayé constamment d'approfondir mes connaissances sur ces sujets. »

QFU préférentiel : sens montant pour cet aérodrome.

2. Impossibilité de réduire la puissance en vol

L'événement relaté par un instructeur présente les décisions et les actions :

• des occupants de l'avion face à une situation inhabituelle en vol ;
• des personnels de maintenance face à une occurrence insolite au sol.

L'inventivité de l'instructeur et la perspicacité du chef d'atelier relèvent de leur  professionnalisme. Grâce à de telles qualités, le facteur humain est souvent facteur de sécurité. Des récits analogues attestent la culture de sécurité d'une organisation et contribuent à la prévention des accidents.

« Un vendredi matin, à bord d'un monomoteur à carburateur et à hélice à pas fixe, je réalise, au profit d'un stagiaire, un vol de navigation en double commande. Au retour, je propose d'effectuer quelques exercices de maniabilité en circuit d'aérodrome.

Après un premier posé-décollé, en fin de montée initiale, le stagiaire m'informe qu'il lui est impossible de réduire la puissance. Je constate que la manette se bloque lorsque le régime du moteur atteint environ 2 000 tours par minute. J'informe l'organisme de contrôle de l'anomalie. Les pompiers se placent près de la piste. Je conserve les commandes pour atterrir au plus tôt en utilisant la commande de richesse pour ajuster la puissance en finale. Sur le taxiway, j'arrête le moteur. La commande de puissance devient alors parfaitement libre !

Pendant que je remplis un formulaire de compte rendu d'incident ainsi que le carnet de route, deux mécaniciens démontent le support de la commande de puissance, supposant qu'un objet étranger serait à l'origine du blocage irrégulier. Ils ne trouvent rien. De mon côté, j'observe que le manuel de vol de l'avion ne mentionne pas ce genre de panne. Durant le week-end, je spécule sur diverses hypothèses ; aucune ne me paraît vraisemblable.

Le "point fixe" réalisé le lundi matin semble satisfaisant. On pense que la vis de blocage des manettes est restée trop serrée ou que la panne est imaginaire. L'avion doit être utilisé par un stagiaire pour un vol seul à bord. Au moment de signer l'APRS*, le chef d'atelier observe quelques gouttes de carburant s'écoulant sous le capot moteur. L'avion est conduit dans l'atelier pour déterminer l'origine de cette fuite.

Après la dépose du filtre à air, un mécanicien découvre un objet tombé dans le conduit d'air. Il s'agit du tube de la pompe de reprise qui s'est désolidarisé du carburateur. Le tube s'était d'abord détaché puis, entraîné par l'aspiration du moteur en fonctionnement, il était probablement monté au niveau du papillon des gaz, le bloquant partiellement. Lors de l'arrêt moteur, il était retombé au fond du conduit d'air, derrière le filtre à air. Ce tube est assemblé par collage, puis par sertissage. Les carburateurs des monomoteurs du même type appartenant à l'école de pilotage ont été vérifiés. Les autorités administratives ont été informées. » * APRS : Approbation Pour Remise en Service.

La réduction prolongée de la puissance en appauvrissant le mélange peut endommager le moteur.

Dans un accident, un défaut technique analogue peut être difficile, voire impossible, à détecter.

3. Chute réelle de pression d'huile

Seul à bord d'un monomoteur à train rentrant, un stagiaire francophone (70 heures de vol) a été confronté à une panne. Il décrit avec précision l'enchaînement des opérations mentales relatives à la détection de la panne, son traitement, l'élaboration d'une stratégie pour la suite du vol et enfin la réalisation de cette dernière. Le stagiaire savait qu'il résoudrait le problème en restant à l'intérieur de son domaine de compétence. De plus, il alimente le retour d'expérience afin que son témoignage serve à tous.

« En VFR au niveau de vol 085, j'effectue un voyage de quatre cents kilomètres entre mon école implantée dans le centre de la France et un aérodrome situé au sud. A chaque point tournant, je constate que les paramètres moteur sont normaux.

Au moment de débuter la descente, le voyant d'alarme de pression d'huile s'allume brièvement. Je note alors que l'aiguille du manomètre de pression d'huile est proche de zéro. La température reste dans le vert. Je sais qu'une procédure d'urgence associée à ce genre de panne est prévue. Bien qu'elle doive être exécutée de mémoire, j'applique chaque item en lisant le document écrit pour être sûr de ne pas me tromper. La pression demeure très faible et le voyant associé s'éclaire par intermittence.

Je consulte la carte pour choisir les aérodromes les plus propices à un atterrissage rapide. Parmi ceux-ci figure l'aérodrome de destination. Je le choisis pour l'assistance technique et un éventuel hébergement. La piste est facilement accessible si je bénéficie d'un peu de puissance moteur, ce qui semble être le cas.

Je contacte la tour de contrôle de mon aérodrome de destination et, au deuxième message, je lui explique mon problème. Le contrôleur me donne liberté de manœuvre et priorité pour l'arrivée. Moteur complètement réduit, j'approche en étape de base puis en finale face à l'ouest. J'atterris quelques minutes après l'incident. Au parking, je constate que de l'huile ruisselle le long de la partie inférieure du fuselage. Les joints de porte sont imprégnés. Le radiateur d'huile est fendu. »

Risque d'atterrissage train rentré ? Le stagiaire avait fait toute sa formation sur ce type d'avion à train rentrant. La fuite aurait-elle pu recouvrir le pare-brise ?

Lors de ma formation, j'avais réalisé en double commande beaucoup de simulacres d'atterrissages hors aérodrome. Au moment de l'incident, je sentais que j'étais capable de maîtriser la situation, j'avais confiance dans mes capacités et j'ai agi calmement, continuant naturellement les radiocommunications en anglais. Le contrôleur m'a facilité la tâche bien que je n'aie pas explicitement déclaré de situation d'urgence. En effet, je n'ai pas osé prononcer PAN PAN PAN à la radio. »

4. Projections de glace sur le fuselage d'un bimoteur

En plus de l'ensemble des interactions entre le pilote, son avion et l'environnement, la détermination du champ des pratiques sûres doit tenir compte des performances de l'aéronef et des spécificités du milieu. Le pilote doit appréhender toute évolution de ces facteurs et estimer une possible réduction des marges de sécurité. Cette faculté appartient à un domaine de compétences également limité. Le modèle de l'avion, un DA 42, est ici retenu à la demande de l'auteur du compte rendu. Les autorités et le constructeur ont été informés de cet événement. Le même phénomène peut se produire sur différents modèles de bimoteurs. 

« Je suis pilote professionnel, instructeur FI et qualifié IR ME (qualification de vol aux instruments multimoteur). Mon expérience est d'environ mille heures de vol dont quarante en IFR bimoteur parmi lesquelles quinze sur type.

Pendant l'hiver, je projette un trajet en IFR entre un aérodrome des Alpes et un aéroport situé dans le nord de la France. Je sais que mon avion n'est pas certifié pour voler dans les conditions givrantes prévues sur une partie de mon itinéraire. Cependant, le niveau de l'isotherme 0°C et altitude minimale de sécurité semblent me permettre la réalisation du voyage. Je décolle à 16 h 20 locales.

Depuis environ une heure, je vole en croisière au niveau de vol 090 à l'est de la région parisienne. Il fait nuit lorsque l'avion pénètre soudainement dans une zone nuageuse. Avec la lampe de poche, j'observe que du givre se forme sur les bords d'attaque des ailes. Le pare-brise est également givré. Avec l'accord du contrôleur, je descends vers le niveau de vol 040 où la glace commence à fondre. Je poursuis mon vol jusqu'à destination où j'atterris sans difficulté à 19 h 20.

Au sol, en rangeant l'avion dans le hangar, je constate des éclats de peinture et une fissure sur le côté avant droit du fuselage, dans le plan de rotation de l'hélice. Ces endommagements résultent probablement de projections de glace. »

Pour voler au-dessous du plancher d'un Airway, il y a lieu de prendre des précautions particulières : altitudes minimales, zones R, portée des moyens radio…

Extraits des cartes TEMSI EUROC et VENT / TEMPE FL 050

valides le jour de l'événement

à 18 h UTC