Ecart de trajectoire au cours d'une approche CAT III à cause d'un changement de mode PA non détecté

En descente sur Orly au petit matin, l'appareil (A340) est seul en approche et autorisé en arrivée MEL 3W suivi d'une régulation radar pour l'ILS de la piste 26. Peu après, l'avion est guidé radar au cap 300° puis autorisé à intercepter l'ILS de la piste 26. L'avion est en pilotage automatique (A/P 2 engagé).

Les conditions météorologiques régnant sur Orly à ce moment sont données par les informations suivantes :

ATIS LFPO : piste en service 26, vent calme, visibilité 2 500 mètres, couvert à 500 pieds, température 5 °C, QNH 1018 hPa.

L'officier pilote (OPL) qui est pilote en fonction (PF) sélectionne le mode APPR. L'avion capture l'axe localizer, puis une fois établi sur l'axe, le 2ème pilote automatique (A/P 1) est engagé. L'avion se trouve donc en mode CAT 3 DUAL  AP1+2.

Peu avant 1 500 pieds (ft) QNH soit 1 200 ft AGL (Above Ground Level), le commandant de bord (CDB) qui est pilote non en fonction (PNF) constate que la trajectoire d'approche interrompue (symbolisée en bleu), n'apparaît pas sur son écran Navigation Display (ND). Il décide sans en informer l'OPL, d'effectuer un séquencement du plan de vol (F-PLN) actif sur son MCDU (Multifonction Control Display Unit) afin de faire apparaître la trajectoire de remise de gaz. Pour cela il appelle la fonction DIRECT TO et sélectionne un waypoint situé en arrière de la position avion.

Cette action a pour effet de faire quitter le mode GLIDE VERT, LOC VERT (capturés) pour passer le pilote automatique dans les modes NAV et V/S avec pour conséquence une mise en virage à droite pour se diriger vers le waypoint actif et une mise en descente au taux de 1000 ft/mn.

Le triple clic généré par le changement de mode de navigation ainsi que le déclenchement de l' A/P 2, n'ont pas été immédiatement perçus par les pilotes.

Après plusieurs secondes, alors que l'avion est au cap 300, le PF reprend le contrôle de l'avion en manuel, l'A/P 1 s'étant désengagé par action du CDB (PNF) sur le manche en ROLL pour initier un virage à gauche. Le PF effectue un virage à gauche au cap 240 dans l'espoir de rejoindre l'axe ILS mais devant l'impossibilité de réaliser cette manoeuvre et n'étant toujours pas en vue de la piste, le CDB décide d'effectuer une remise de gaz. La hauteur minimum atteinte par l'avion durant cette manoeuvre est de 400 ft AGL. Au cours de la nouvelle approche réalisée, l'équipage a vu le sol à une hauteur d'environ 500 ft AGL.

L'analyse de cet événement montre que la trajectoire d'approche initiale chargée en NAV DATA BASE du FMGS A340 ayant pour origine l'IAF jusqu'à un waypoint RNAV après lequel l'avion est normalement pris en guidage radar, se trouve prolongé par un segment de guidage.

Lorsque l'avion passe en mode heading (HDG) suite à une instruction du contrôle d'approche, le waypoint RNAV et le segment de guidage qui le prolonge ne se trouvent pas éliminés par le séquencement normal des waypoints survolés et restent actifs dans le F-PLN actif. Cela a pour conséquence d'empêcher l'affichage de la trajectoire d'approche interrompue sur le ND.

Bien que cet événement n'ait pas eu de conséquences graves, il fournit des enseignements intéressants en matière de prévention des accidents.

Il apparaît d'évidence que toutes manipulations des MCDU au cours des phases d'approche (en dessous de 10 000 ft) doivent être limitées au strict minimum et en tout état de cause elles doivent faire l'objet d'une annonce et d'un contrôle mutuel. Tout changement d'affichage aux FMA doit faire l'objet d'une annonce.