Descente de secours à la suite d'une panne du contrôleur de pressurisation

L'appareil (B747-300) effectue un vol au départ d'un aéroport métropolitain vers les Antilles. La croisière débute au niveau de vol (FL) 290 pour un niveau de croisière prévu au FL350. La pression différentielle cabine (ΔP) est d'environ 7,5 pound per square inches (PSI). Quelques minutes après le début de croisière, l'un des membres de l'équipage de cabine (PNC) vient au cockpit et signale à l'équipage de conduite (PNT) qu'un fort sifflement est entendu en porte 22 (porte 2 droite). Puis le chef de cabine principal (CCP) vient à son tour au cockpit pour signaler la même chose.

Peu de temps après que le CCP ait quitté le cockpit, le voyant RATE LIMIT s'allume sur le panneau de l'officier mécanicien (OMN) accompagné de fluctuations du variomètre cabine. (L'allumage de ce voyant est provoqué par un dispositif  RATE LIMIT qui est mis en fonctionnement lorsque le vario cabine est supérieur à 3 100 ft/min en montée ou 2 000 ft/min en descente).

L'annonce de l'apparition de l'alarme est effectuée par l'OMN et la check-list correspondante demandée par le commandant de bord (CDB). Cette check-list prévoit après s'être assuré que la pression différentielle est inférieure à 8,6 PSI et que les vannes de régulation cabine (OUTFLOW VALVES) sont à une position à moins de 1/4 depuis plein fermé, de passer le sélecteur de mode du contrôleur de pressurisation sur manuel puis à nouveau sur automatique, afin de réarmer le dispositif RATE LIMIT et provoquer l'extinction du voyant..

Les valeurs de ΔP et la position des OUTFLOW VALVES étant correctes, le sélecteur de mode est repassé sur AUTO avec extinction du voyant RATE LIMIT. Ce dernier se rallume presque immédiatement indiquant de ce fait une défaillance du contrôleur de pressurisation et l'obligation de contrôler la pressurisation en mode manuel. A noter que le fonctionnement du contrôleur de pressurisation avait fait l'objet de plusieurs plaintes dans les jours précédant l'événement.

A ce moment le CCP revient au cockpit pour renouveler l'information selon laquelle un très fort sifflement est entendu au niveau de la porte 22.

Alors que la check-list VOYANT RATE LIMIT ALLUME n'est pas terminée, le CDB qui est intervenu à plusieurs reprises dans la réalisation de la procédure, change de projet d'action et décide d'effectuer une descente d'urgence. Alors qu'il était pilote non en fonction (PNF), il reprend les commandes, effectue l'annonce au PUBLIC ADDRESS et débute la descente rapide vers le niveau 140 puis le niveau 120.

L'OMN surpris, abandonne la réalisation de la check-list VOYANT RATE LIMIT ALLUME, et bien que la pressurisation de la cabine soit parfaitement contrôlable (en manuel) il effectue la check-list DEPRESSURISATION RAPIDE alors que celle ci n'a pas été demandée par le CDB.

L'exécution de la check-list DEPRESSURISATION RAPIDE dans ces conditions a conduit à l'ouverture de tous les groupes de conditionnement d'air (PACK VALVES) et le positionnement des vannes de régulation (OUTFLOW VALVES) sur fermé ce qui a produit une augmentation rapide de la pression différentielle cabine (ΔP) qui est passée d'environ 8,5 PSI à 9,25 PSI entraînant l'ouverture des vannes de sécurité de surpression (PRESSURE RELIEF VALVE).

Ces variations brutales de la pression cabine ont occasionné des douleurs barotraumatiques à une trentaine de passagers heureusement sans gravité.

L'analyse de cet événement montre que les interventions répétées de l'équipage commercial au cockpit insistant sur le fait qu'un fort sifflement était perçu en porte 22 ainsi que les battements du vario cabine, ont pu laisser penser à tort au CDB que la cabine était en cours de dépressurisation sans qu'une analyse plus complète soit menée. En effet par construction, lorsque l'avion B747 est pressurisé (même avec une faible ΔP) l'ouverture des portes plaquées sur le fuselage est impossible.

En outre, bien que ces deux procédures soient fréquemment associées lors des entraînements sur simulateur de vol, une descente d'urgence ne nécessite pas obligatoirement la réalisation de la check-list DEPRESSURISATION RAPIDE (exemple : cas d'un feu cabine).. Cette dernière ne doit être entreprise que lorsque l'altitude cabine et le vario cabine augmentent rapidement.