Confusion de piste à l'atterrissage :

La météorologie sur le terrain est la suivante :

   - Situation générale : faiblement dépressionnaire, avec pluies faibles à modérées, nuages de types Cumulus, fragmentés vers 1000 ft.

Situation locale: visibilité 6000 m, Pluie modérée, 4/8 à 1300 ft, 5/8 à 2300 ft. Une demi heure plus tard : abaissement de la visibilité jusqu'à 3 000 m. ATIS en vigueur (15 mn avant l'événement) : Vent 180° à 15 Kt Visibilité 10 km Pluie faible Epars 2 000 ft Fragmenté 3 000 ft Couvert 9 000 ft Température 17 °C / 14 °C QNH 1 005 hPa. La piste 14L en cours d'inspection après un arrêt décollage, est temporairement fermée. La piste en service est la piste 14R.

Le balisage de la piste 14L est composé d'une ligne centrale, d'une ligne d'approche, d'un balisage latéral, d'un balisage de toucher des roues et de seuil de piste. Tous ces balisages sont d'intensité réglable jusqu'à la haute intensité. Le balisage latéral est éteint mais la ligne centrale a été maintenu allumée pour permettre l'inspection de piste.

A noter que réglementairement une piste sans balisage latéral doit être considérée comme fermée par les utilisateurs et ceci indépendamment de tout autre éclairage.

Le balisage de la piste 14R est composé d'un balisage latéral et d'un balisage de seuil de piste de basse intensité non réglable ainsi que d'un indicateur de pente visuelle d'approche (PAPI).

Au premier contact le contrôle d'approche indique que la percée se fera en piste 14L suivie d'une approche indirecte (MVI)< [1] pour la piste 14R. : (Cf. fiche d'approche aux instruments MVI RWY 14R).

L'équipage accuse réception de cette nouvelle autorisation et modifie en conséquence les données insérées dans le MCDU[2].

Le CDB (PF sur ce vol)[3] actualise le briefing et envisage la remise de gaz car un grain gêne la visibilité sur l'approche.

L'avion précédent qui vient de se poser signale un freinage moyen ce qui réconforte le CDB dans la possibilité de poursuivre l'approche et d'effectuer l'atterrissage.

L'équipage demande confirmation de l'éclairage des pistes. Le contrôle confirme que la piste 14L est éteinte. L'avion traverse un grain durant la finale, puis sort de la couche vers 1800ft. La visibilité en dessous de la couche est bonne. A ce moment l'équipage aperçoit des feux de piste qu'il identifie comme ceux de la 14R, la 14L devant être, selon lui, éteinte. Le vent souffle du Sud pour une quinzaine de nœuds.

Après avoir effectué son ouverture le CDB revient s'aligner sur la piste éclairée. En fait l'analyse de la trajectoire sol montre que l'ouverture est faible. Elle semble débuter à partir de 700ft pour s'achever à 450ft (les minima sont de 750ft), la manœuvre ayant été probablement minimisée par la dérive affichée en finale (vent 180° 15/19kt). La perception de l'écart insuffisant de la trajectoire lui aurait permis de détecter l'erreur d'interprétation de la situation. En outre, l'OPL ayant activé le SEC FPLN[4] sur le FMS vers 720ft l'affichage de l'ILS de la piste 14L n'était plus disponible.(cf. NOTA)[i]

Après l'atterrissage, le contrôleur signale que l'appareil s'est posé sur la 14L. Un FLYCO qui remontait la piste à contre QFU a du se déporter sur le côté et sortir de la piste précipitamment au moment de l'atterrissage de l'appareil.

Le Commandant de Bord explique que les deux pilotes regardaient à l'extérieur, FD[5] coupés, têtes hautes et n'ont donc pas vu qu'ils suivaient encore le LOCALIZER 14L (par ailleurs non visible suite à l'activation du SEC F-FPLN).

Le Commandant de Bord indique que sa méprise provient du fait qu'il n'a vu qu'une piste allumée, vraisemblablement à cause des conditions météorologiques et notamment de la dérive ainsi que de la différence d'intensité lumineuse entre le balisage de la ligne centrale de la piste 14L et celle basse intensité du balisage latéral de la piste 14R.

De fait lorsque le contrôleur affirme à plusieurs reprises que la piste 14L est éteinte il sous-entend : balisage latéral éteint, mais ligne centrale allumée. De plus il est prévu que la rampe d'approche reste en service pour palier l'absence de feux à éclats au seuil de la 14R.

L'une des causes de cet événement est due au fait qu'il existe un quiproquo parfaitement identifié entre le contrôleur qui considère la piste fermée parce qu'il a éteint le balisage latéral, et l'équipage, qui demande à trois reprises si la piste 14L est éteinte et se voit répondre par l'affirmative.

Bien que le CDB ait eu un doute en très courte finale sur l'identification de la piste sur laquelle l'appareil allait se poser, il n'a pas initialisé de remise de gaz estimant qu'il était trop tard pour réaliser cette manœuvre.

Ce type de confusion de piste n'est pas unique et plusieurs autres cas se sont produits sur des terrains ayant des pistes parallèles. Aussi la plus grande prudence est recommandée en cas d'approche de nuit par condition météorologiques marginales lors d'une MVI suivie d'un atterrissage sur une piste secondaire

De plus elle a rappelé que dans le cas de pistes quasiment parallèles, l'équipage doit utiliser tous les moyens à sa disposition pour identifier clairement la piste qu'il considère comme celle attribuée. Dans le cas de situations météorologiques marginales, il est fondamental que l'équipage spécifie dans son briefing les différences existant entre les deux pistes (décalage, présence de rampe d'approche, de ligne centrale, etc.).

-        mise en place de procédures pour les cas de fermeture de piste

-        généralisation de l'utilisation de croix de saint André lumineuses pour les cas de fermetures de pistes supérieures à une heure.

Par ailleurs cet événement à permis de mettre en évidence la difficulté de réalisation de la procédure MVI pour la piste 14R à MARSEILLE-Provence.

Copie de la fiche d'approche MVI 14R à MRS