L'appareil de transport public de passagers est en vol de nuit à destination de l'aéroport LFXX sous plan de vol IFR. Il est en descente sur une route directe orientée au 165° magnétique, en contact radio avec le contrôle d'approche.
L'aérodrome est équipé d'un ILS DME en fonctionnement au moment de l'événement.
Les conditions météorologiques sont bonnes. L'équipage a pris connaissance de l'ATIS de 20 h 30 : vent 050/10 kt, visibilité > 10 km, base des nuages > 5 000 ft, temp. 13 °c, point de rosée 9 °c, QNH 1018, approche ILS piste XX en service.
Approchant le niveau de vol 70 (à une distance de 29 NM de l'aéroport), le pilote se déclare "en bonnes conditions, en vue du terrain" et il demande à faire une approche à vue. Le contrôle d'approche l'autorise à effectuer une approche à vue pour la piste XX et à descendre vers 2 000 ft. L'altitude minimum de sécurité dans le secteur des 25 NM est de 5 000 ft (cf. RCA 1 § 5.5 d relatif aux conditions de réalisation d'une approche à vue de nuit).
Quelques instants plus tard et à deux reprises, le contrôleur d'approche alerte sans succès l'appareil qui est descendu sous l'altitude minimum de sécurité. Le commandant de bord est pilote en fonction (PF). Il assure outre les fonctions de pilotage (pilote automatique engagé) et de navigation, les fonctions de radiocommunication avec le contrôle d'approche. En effet à ce moment, l'officier pilote est en communication radio avec les "opérations" de sa compagnie pour régler le problème de son engagement sur son prochain tour de service.
L'équipage n'entend pas les deux messages du contrôle et poursuit la descente sous l'altitude de sécurité. L'alarme de proximité du relief (GPWS) "TERRAIN, TERRAIN" retentit dans le cockpit. Le CDB débraye le pilote automatique et l'appareil remonte rapidement à 3 000 ft. A cet instant le contrôle d'approche appelle pour la troisième fois l'appareil pour l'alerter sur sa position.
Cette fois l'équipage accuse réception et signale que tout est "OK" à bord. L'avion se pose sans autre difficulté sur l'aéroport de destination.
L'altitude minimum atteinte par l'avion a été de 2 400 ft, ce qui correspond à cet endroit à une hauteur sol de 1 100 ft, hauteur à laquelle l'alarme GPWS s'est déclenchée. Le relief le plus haut dans le secteur est légèrement supérieur à 3 000 ft.
Le commandant de bord déclare être toujours resté en contact visuel avec la ville proche de l'aéroport, et à aucun moment le relief qui a occasionné l'alarme GPWS n'y a fait écran.
Il est vraisemblable que l'équipage a été victime d'une illusion visuelle classique de nuit. Ce type d'illusion sensorielle est due au fait que la pente de descente de l'appareil est supérieure à l'angle sous lequel le pilote voit la piste (ou en l'occurrence la ville). Cet angle va progressivement diminuer jusqu'au moment où la ville va disparaître aux yeux du pilote, cachée par l'obstacle, ce qui peut se produire quelques fractions de secondes avant l'impact. Ceci est du en particulier à la difficulté d'évaluer de nuit les angles et les hauteurs par manque de repère. La modification de l'angle sous lequel est vue la ville ne sera pas perceptible pour le pilote.
Cet événement qui s'est fort heureusement bien terminé, apporte un nombre d'enseignements intéressants en matière de sécurité des vols qui ont été développés dans le rapport d'enquête interne de la compagnie concernée :