Glossaire

CONTEXTE

Après une année 1996 marquée par de nombreux accidents[1] dans la communauté du vol à voile (planeur et planeurs motorisés), les statistiques montrent depuis cette date une diminution du nombre de personnes tuées ou blessées. Après une stagnation jusqu'en 1999, les années 2000 et 2001 se caractérisent par un nombre peu important d'accidents mortels dans le domaine du vol à voile en France, comparées aux années précédentes. On en dénombre quatre en 2000 et quatre en 2001 ayant fait respectivement quatre et cinq morts.

Le tableau suivant présente l'évolution des conséquences des accidents[2] de vol à voile en France depuis 1990.

Figure 1 : Evolution du nombre de victime en accidents de vol à voile

(survenus en France à des aéronefs français et étrangers)

Cette étude se propose de mettre en évidence les circonstances dans lesquelles ces accidents sont survenus et d'en analyser leurs causes.

1 - PRESENTATION DES ACCIDENTS

1.1 Statistiques générales

Les statistiques sont établies à partir des données portées à la connaissance du BEA, concernant les planeurs et les planeurs motorisés, français ou étrangers, impliqués dans un accident en France.

Figure 2 : Evolution du nombre d'accidents et d'accidents mortels en vol à voile

Entre 1998 et 2001, le nombre d'accidents rapporté à l'activité reste à peu près constant (voir figure 2). La figure 1 indique que le nombre de morts en 2000 et 2001 est en régression par rapport aux années précédentes. Cette baisse s'inscrit dans le cadre d'une diminution quasiment continue du nombre de morts depuis 1996. Le nombre de blessés reste quant à lui du même ordre de grandeur depuis 1997.

Dans le graphique ci-dessous figurent les données relatives aux accidents mortels d'aviation générale (toutes activités confondues : planeurs, avions, ULM, voilures tournantes, ballons) survenus en France à des aéronefs d'exploitation française ou étrangère. Ces statistiques font apparaître une stagnation du nombre d'accidents mortels depuis 1998 avec une recrudescence pour l'année 2001.

Figure 3 : Evolution du nombre d'accidents mortels en aviation générale

Ces accidents peuvent être liés au pilote, à l'environnement, à la nature du vol, au cadre d'exploitation ou à une défaillance technique. Dans les chapitres suivants sont récapitulées certaines circonstances communes à un nombre significatif d'événements en vol à voile.

1.2 Evénements étudiés

Cette étude porte sur cent dix-sept planeurs ou planeurs motorisés d'exploitation française ou étrangère accidentés sur le sol français pendant la période 1999-2001. Pour chaque accident, la démarche de l'enquête technique du BEA consiste à recueillir les faits, à les analyser et à déterminer les causes probables ou identifiées pour en tirer des enseignements dans un but de prévention.

Quatre types d'événements composent la majorité des accidents de planeurs : les pertes de contrôle en vol, les collisions au sol et en vol avec des obstacles, les atterrissages ou les décollages manqués et enfin, les abordages.

Pour chaque type d'événement, un arbre des causes a été élaboré, mettant en évidence les facteurs causaux descriptifs et explicatifs pouvant conduire à ces types d'accidents. Ces arbres, disponibles en annexe, ont été élaborés à partir des cent dix-sept accidents servant de base à cette étude et sont donc évolutifs.

1.2.1 Perte de contrôle en vol

La perte de contrôle en vol (au décollage, en croisière ou lors de la phase d'atterrissage) apparaît dans dix-neuf accidents ayant fait neuf morts et six blessés.

La perte de contrôle en vol consiste en un écart important entre les paramètres de vol du planeur (incidence, vitesse, symétrie, ...) et les paramètres recherchés par le pilote, au point qu'il ne peut plus parvenir à faire suivre à son planeur la trajectoire désirée. (voir arbre des causes en annexe)

Ces accidents surviennent généralement lors d'évolutions à faible vitesse dans des conditions turbulentes et à proximité du relief[3] ou lors des phases de décollage ou d'atterrissage en campagne. Ils peuvent aussi survenir sur aérodrome, lors d'évolutions réalisées près du sol et à des vitesses relativement faibles. La charge de travail du pilote est alors importante et la trajectoire doit être tenue avec précision. La surveillance de l'environnement requiert une dispersion d'attention rigoureusement organisée. Ces compétences demandent par exemple beaucoup d'énergie à un stagiaire en formation initiale. Lorsque la hauteur du planeur est suffisamment importante, la perte de contrôle est ordinairement récupérée avant la collision avec le sol. 

Parmi les événements étudiés, un accident dans cette catégorie est dû à une rupture en vol consécutive à une perte de contrôle survenue à la suite de la perte de références visuelles extérieures.

1.2.2 Collision avec obstacle/relief

Vingt-trois collisions avec le relief[4] ont été relevées de 1999 à 2001. Ces collisions ont fait quatorze morts et sept blessés. La plupart de ces accidents sont localisés dans le sud-est de la France.

Les collisions avec le relief ou avec des obstacles se retrouvent lorsque le pilote évolue à proximité des crêtes ou du relief ou à la suite d'une perte de contrôle en vol. Plusieurs facteurs liés à l'environnement ou directement au pilote, à sa représentation de la situation, à sa technicité ou à sa personnalité, entrent alors en jeu. (voir arbres des causes en annexes 3 et 3bis)

L'article 4.5 du RCA 1[5] prévoit des marges de franchissement des obstacles et des niveaux minimums de vol à l'intention des aéronefs. Il est cependant précisé dans cet article que «les aéronefs non motopropulsés effectuant des vols de pente peuvent faire exception à cette règle sous réserve de n'entraîner aucun risque pour les personnes ou les biens à la surface ». Cet article laisse au pilote de planeur le soin d'évaluer lui-même la hauteur de sécurité.

1.2.3 Atterrissage / décollage manqué

En 1999, 2000 et 2001, cinquante-neuf accidents se sont produits lors des phases d'atterrissage. Ces accidents ont fait dix blessés lors d'atterrissages en campagne et un mort et six blessés lors d'atterrissages sur ou près d'un aérodrome. Il est à noter qu'un seul accident mortel s'est produit lors d'un atterrissage manqué pendant ces trois années. Vingt-deux accidents se sont produits lors des phases de décollage faisant quatre morts et huit blessés.

Les décollages manqués comprennent :

Les causes peuvent en être diverses, impliquant directement le pilote, les procédures appliquées ou l'environnement. (voir arbres des causes en annexes 4 et 4bis)

1.2.4 Abordage

Trois abordages ayant fait deux morts et un blessé se sont produits en 1999, deux entre planeurs et un troisième impliquant un planeur et un avion de ligne. Aucun abordage ne s'est produit en 2000 et 2001. Sur les deux abordages survenus entre planeurs, un s'est produit en phase de transition alors que les deux planeurs étaient en vol rectiligne avec des trajectoires sensiblement opposées, l'autre s'est produit à la suite d'un changement de sens de spirale alors que les deux planeurs spiralaient initialement dans le même sens. Le troisième abordage impliquait un planeur en vol d'onde au niveau de vol 80 et un Airbus A320 en approche sur l'aéroport de Montpellier[8].

1.3 Renseignements complémentaires

Les éléments de ce paragraphe restituent certaines circonstances relatives aux accidents étudiés entre 1999 et 2001.

1.3.1 Renseignements concernant les pilotes

1.3.1.1 Instruction

Les événements étudiés ci-après sont relatifs à des vols en instruction effectués avec un instructeur à bord (vol en double commande).

On constate que les accidents se produisant en instruction sont relativement peu nombreux comparés à l'activité d'instruction. Les vols d'instruction en double commande représentent environ 25 % des heures de vol effectuées en France[9], or les accidents s'étant produits pour ce type de vol sont au nombre de treize soit 11 % du total des cent dix-sept accidents de la période 1999-2001.

D'autre part, cinq accidents se sont produits lors de vols en solo supervisés par un instructeur et ont provoqué un blessé et de légers dommages sur le matériel.

1.3.1.2 Age des pilotes

Les chiffres relatifs aux années 1999, 2000 et 2001 révèlent que les pilotes âgés de moins de vingt-cinq ans sont relativement peu exposés aux acci­dents (6 % des accidents pour une activité proche de 20 % de l'activité globale), ces accidents étant en outre suivis de conséquences peu impor­tantes (pas de tués ni de blessés pour cette tranche d'âge entre 1999 et 2001). Proportionnellement, les pilotes âgés de moins de vingt-cinq ans volent plus souvent dans le cadre de l'instruction que les pilotes plus âgés, souvent plus expérimentés.

Figure 4 : Accidents par tranche d'âge des pilotes

Entre 1999 et 2001, huit accidents ont impliqué des pilotes âgés de soixante-dix ans ou plus (7 % des accidents). Le nombre de licences détenues par ces pilotes est relativement faible (3 % des licenciés en France). Bien que, en valeur absolue, peu d'événements soient survenus à ces pilotes, la proportion révèle qu'ils sont plus souvent impliqués dans des accidents graves.

Figure 5 : Age des pilotes impliqués dans un accident

Remarques :

Dans le cadre de l'enquête, seules les actions du pilote sont généralement identifiables. S'il apparaît que ces actions sont tardives et précipitées, c'est souvent parce que la prise de décision n'est pas intervenue à temps. Cette anomalie a peut-être pour origine une défaillance en amont, dans la perception d'informations, dans leur compréhension, dans la représentation mentale de la situation ou dans l'utilisation des connaissances du pilote.

Un autre élément, difficile à déterminer lors des enquêtes est l'obstination du pilote à vouloir poursuivre le vol dans des conditions défavorables. Les raisons en sont diverses : objectif de performance lors de l'exécution d'un circuit, émulation entre pilotes, volonté de revenir sur l'aérodrome de départ... Autant de points conduisant le pilote à vouloir poursuivre son vol dans un environnement défavorable. Cette cause a été clairement identifiée dans un atterrissage en campagne ayant fait un blessé (à rajouter aux chiffres ci-dessus). Elle est cependant sous-jacente dans de nombreux autres cas.

La prise de décision tardive et l'obstination à poursuivre le vol ont été mises en évidence dans dix-neuf atterrissages en campagne. Tous ces cas sont caractérisés par une trajectoire de prise de terrain extrêmement courte, avec un dernier virage effectué à très basse hauteur. La réduction de la trajectoire en finale empêche toute stabilisation de l'aéronef, compromet la précision du point d'aboutissement et le contrôle de l'arrondi. Pendant cette phase de vol et notamment lors du dernier virage, il arrive que le pilote perde le contrôle de son aéronef en raison de l'évolution réalisée à basse hauteur, de l'importance de la charge de travail, du stress dû à l'incertitude sur la réussite de la manoeuvre et de la pression temporelle.

Dans des accidents se produisant  au cours de l'approche sur un aérodrome, la prise de décision tardive se traduit généralement par une arrivée trop basse. Il en résulte soit une collision avec des obstacles situés avant le seuil de la piste (haie, clôture), soit un atterrissage dans un champ à proximité immédiate des installations.

2.3 Représentation de la situation, évaluation des conditions météorologiques

Vingt-six accidents ayant fait neuf morts et six blessés sont principalement dus à une évaluation erronée des conditions météorologiques et aérologiques. Une prise en compte insuffisante de certaines conditions météorologiques peut aboutir à une perte de contrôle en vol ou une collision avec le relief. Les accidents se produisant dans ces circonstances sont très souvent mortels.

Pour l'année 2000, les accidents survenus à la suite d'une prise en compte insuffisante des conditions météorologiques ont impliqué en majorité des pilotes étrangers. Plus précisément, les trois quarts des accidents mortels concernent des pilotes étrangers surpris par certaines conditions aérologiques à proximité du relief, essentiellement dans les Alpes. Des situations météorologiques bien précises peuvent donner des taux de chute importants, comme par exemple des flux bien établis (mistral ou tramontane) si l'on se trouve sous le vent du relief ou une concordance entre des brises descendantes lorsque le versant n'est plus chauffé par le soleil et la subsidence à proximité d'un cumulus.

Plusieurs accidents correspondent à un atterrissage ou un décollage en campagne avec une composante de vent arrière ou une sous-estimation du vent de face en finale.

Enfin, l'erreur de représentation peut parfois être assimilée à une évaluation erronée des caractéristiques du champ choisi pour y réaliser un atterrissage d'urgence ou à une conception mentale de la trajectoire mal adaptée à la prise du terrain retenu.

2.4 Défaut de vigilance

Le défaut de vigilance est mis en évidence dans onze accidents ayant fait un mort et quatre blessés.

Ces événements surviennent généralement pendant la phase de croisière (spirale, transition) et sont souvent localisés dans les Alpes. Les planeurs peuvent y évoluer sur des trajectoires de circuit, dans des ascendances localisées ou le long de pentes où l'aérologie est favorable. Ainsi, ces aéronefs volent au voisinage les uns des autres, ou à proximité du relief, d'arbres ou de câbles.

Le défaut de vigilance peut, par exemple, se manifester lorsqu'un circuit visuel mal organisé conduit le pilote à fixer son attention sur un paramètre de vol bien précis au détriment de la nécessaire surveillance de l'environnement. Cette insuffisance dans la dispersion du circuit visuel se manifeste notamment lorsque l'attention du pilote est focalisée sur une anomalie, sur une tâche particulièrement délicate (lecture de carte) ou sur les instruments du tableau de bord. Les nouveaux équipements tels que les calculateurs de bord ou les GPS exigent des pilotes beaucoup de disponibilité pour la lecture des indicateurs ou la programmation du système.

Le défaut de vigilance peut parfois conduire à une perte de contrôle ou à un abordage. Il peut aussi se traduire par une évaluation défaillante d'une hauteur ou d'une distance. Dans ce cas, cette anomalie peut être reliée à la perturbation du jugement, évoquée dans la prise de décision tardive.

2.5 Fatigue

La fatigue est suspectée dans la contribution à de nombreux accidents. Elle a été clairement identifiée dans quatre accidents ayant fait deux morts et un blessé. Les conséquences de la fatigue se retrouvent souvent dans les atterrissages manqués. La fatigue est l'un des facteurs favorisant l'apparition d'un accident. Au cours d'une enquête technique, cet élément est souvent difficile à déceler. Les vols de planeurs sont fréquemment de longue durée. Sans que le pilote n'en ait vraiment conscience, la fatigue réduit ses possibilités d'action de manière insidieuse. Cette conséquence s'ajoute parfois aux effets de la chaleur, du soleil, de l'altitude et de la turbulence sur l'organisme. L'hydratation et l'alimentation, notamment lors des longs vols, revêtent également une importance particulière. De plus, pour les pilotes venant de loin, la fatigue du voyage n'est souvent pas résorbée avant les premiers vols et le manque de pratique lors des mois précédents devient un facteur contributif. Ce phénomène est particulièrement marqué pour les pilotes étrangers venant voler en France ou pour les pilotes français ayant effectué un long trajet peu de temps avant les vols.

2.6 Technicité

La technicité peut être définie comme étant l'aptitude ou l'habileté du pilote à manoeuvrer son aéronef.

Ce facteur intervient dans quarante-cinq événements ayant fait six morts et douze blessés. La maladresse ou l'erreur de pilotage se traduit par un défaut dans la qualité des actions sur les commandes. Cette anomalie est parfois suivie d'une perte de contrôle en vol. Le manque de technicité survient également dans les phases de vol près du sol (décollage, atterrissage en campagne ou sur aérodrome). Cette défaillance apparaît fréquemment dans les causes d'accidents survenant pendant les vols de début de saison ou lorsque le pilote a une faible expérience sur le modèle de planeur. L'ergonomie, souvent non-homogène entre les différents modèles de planeur, provoque parfois une confusion de commandes lorsque le pilote change de machine. Ce phénomène se produit plus fréquemment en période de stress ou de fatigue du pilote. L'expérience récente et la connaissance du planeur utilisé permettent d'aider le pilote à éviter ces confusions.

Pour les planeurs motorisés (planeurs autonomes ou planeurs à moteur d'appoint), une application inappropriée des procédures de mise en oeuvre du moteur au cours du vol peut également se traduire par un atterrissage précipité.

2.7 Formation, connaissance et expérience

Au cours de la formation d'un pilote, trois domaines peuvent être identifiés :

Les connaissances théoriques s'acquièrent par la lecture d'ouvrages spécialisés ou lors de cours donnés par des instructeurs. Chaque expérience nouvelle rencontrée par le pilote au cours d'un vol vient renforcer cette connaissance. La pratique débute dès les premières leçons avec l'aide de l'instructeur, puis se perfectionne au cours du temps. La personnalité du pilote, sa façon de se comporter face à une situation donnée, lui sont propres. Cependant, le rôle de l'instructeur est aussi d'avoir une influence sur la capacité de l'élève à prendre la décision appropriée. L'instructeur est un exemple pour l'élève qui, lors de ses premiers vols, va s'efforcer d'appliquer ce que l'instructeur lui a appris. Il sera tenté de reproduire en solo les manoeuvres montrées en double commande. L'instructeur, conscient de ce phénomène, prend des précautions ou évite les démonstrations qui pourraient s'avérer dangereuses si, par le suite, l'élève tentait de les réaliser prématurément en solo.

Ces trois domaines de la formation du pilote interviennent dans le mécanisme de sa prise de décision. Une défaillance dans un de ces domaines peut être à l'origine d'une prise de décision inappropriée et potentiellement risquée. Une défaillance dans la formation de base s'avère difficile à déceler dans une enquête. Seules les dernières actions menant directement à l'accident seront souvent retenues.

Un élément aggravant semble provenir d'une confiance en soi prématurée et excessive qui peut survenir dans la phase où le pilote a effectué plusieurs heures de vol après l'obtention du brevet. Le manque d'expérience peut amener le pilote à se mettre dans certaines circonstances inhabituelles, notamment lors des vols en campagne.

3 - CONCLUSIONS

3.1 Quelques caractéristiques des accidents étudiés 

Concernant les pilotes :

Concernant l'environnement :

3.2 Causes les plus fréquentes d'accidents

L'étude montre que les causes principales menant aux accidents les plus fréquents et les plus graves sont :

Remarque : le phénomène de fatigue a été suspecté dans de nombreux accidents à la suite de longs vols ou de longs trajets en voiture.

4 - Actions et conseils de sécurité

4.1 Actions de sécurité

A la suite des accidents de 1996, le BEA s'est rapproché des organismes européens et notamment du Deutsche Aeroclub. Les organismes permanents d'enquêtes accidents et regroupements d'usagers sont conviés tous les deux ans depuis 1996 à une réunion qui a pour objectif de favoriser un échange d'informations afin d'améliorer la prévention auprès des pratiquants.

4.2 Principales recommandations déjà émises par le BEA

L'enquête technique sur un abordage entre deux planeurs[11] avait conduit le BEA à émettre deux recommandations de sécurité :

« que la DGAC conduise une étude des différents dispositifs permettant d'améliorer le visibilité des planeurs (bandes réfléchissantes, feux à éclat, etc...) en vue de rendre certains de ces dispositifs obligatoires. »

« que la DGAC établisse au plus tôt des conditions d'autorisation de vol en région montagneuse. »

A la suite de cet abordage, certains clubs et organismes ont procédé à la pose de bandes réfléchissantes sur les planeurs[12]. Ces dispositifs ont d'ailleurs été rendus obligatoires pour les épreuves du championnat de France. Il est cependant important de rappeler que la prévention des abordages est directement liée à la vigilance extérieure et à la détection des autres planeurs en évolution tout en respectant les règles de priorité générales et celles qui s'appliquent lors du vol en montagne. Ce point doit être souligné lors de la formation des pilotes privés et des instructeurs.

4.3 Formation et sensibilisation au risque

Il est essentiel lors de la formation des pilotes et des instructeurs d'insister sur l'importance du jugement du pilote et de la prise de décision lors du vol. La prise de décision tardive a été clairement identifiée dans vingt-six accidents survenus entre 1999 et 2001. Des cas concrets faisant appel au jugement du pilote pourraient ainsi être plus systématiquement étudiés lors de la formation des pilotes.

Les pilotes propriétaires de leur aéronef volent le plus souvent hors de toute structure organisée et ne bénéficient donc pas des conseils d'un chef pilote ou des briefings proposés par un club. Ces pilotes pourraient bénéficier des conseils et du soutien d'un responsable de plate-forme. L'analyse des statistiques montre que les briefings météo et sécurité des vols dispensés dans les aéroclubs sont des éléments incontournables au bon déroulement du vol. Les responsables de clubs doivent s'efforcer de maintenir et promouvoir cette pratique.

Il est important de sensibiliser les pilotes étrangers sur les conditions du vol en montagne, sur la prise en compte de l'aérologie à proximité des reliefs et des risques encourus en évoluant sous le vent de ceux-ci. Il est important également de mettre l'accent sur le phénomène de fatigue survenant lors des vols s'effectuant à la suite de longs déplacements ou lors d'une succession de longs vols  plusieurs jours consécutifs. Cette fatigue, souvent insidieuse, provoque une baisse de la vigilance et une altération de la capacité de jugement et de la prise de décision.

Enfin, il paraît important de favoriser le retour d'expérience : les événements mineurs vécus par les pilotes peuvent :

Annexe 1: liste des accidents

Dpt : Départements / M : Morts / B : Blessés / I : Indemnes

Annexe 2 : perte de contrôle en vol, arbre des causes

exemple de l'accident du planeur immatriculé I-DLEA le 24 juin 2000

Annexe 3 : collision en vol avec des obstacles

arbre des causes

Exemple de l'accident survenu au planeur immatriculé F-CHDS le 7 juin 2001

Annexe 3bis :collision au sol avec des obstacles

arbre des causes

Annexe 4 : atterrissage manqué

arbre des causes

Exemple de l'accident survenu au planeur immatriculé F-CEXP le 12 avril 2001

Exemple de l'accident survenu au planeur immatriculé D-7390 le 22 mai 2000

Annexe 5 : définitions

Accident : événement, lié à l'utilisation d'un aéronef, qui se produit entre le moment où une personne monte à bord avec l'intention d'effectuer un vol et le moment où toutes les personnes, qui sont montées dans cette intention, sont descendues, et au cours duquel :

1. une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu'elle se trouve :

dans l'aéronef, ou

en contact direct avec une partie quelconque de l'aéronef, y compris les parties qui s'en sont détachées, ou

directement exposée au souffle des réacteurs,

sauf s'il s'agit des lésions dues à des causes naturelles, de blessures infligées à la personne par elle-même ou par d'autres ou de blessures subies par un passager clandestin caché hors des zones auxquelles les passagers et l'équipage ont normalement accès; ou

2. l'aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle :

qui altèrent ses caractéristiques de résistance structurelle, de performances ou de vol, et

qui devraient normalement nécessiter une réparation importante ou le remplacement de l'élément endommagé,

sauf s'il s'agit d'une panne de moteur ou d'avarie de moteur lorsque des dommages sont limités au moteur, à ses capotages ou à ses accessoires, ou encore de dommages limités aux hélices, aux extrémités d'ailes, aux antennes, aux pneumatiques, aux freins, aux carénages ou à de petites entailles ou perforations du revêtement; ou

3. l'aéronef a disparu ou est totalement inaccessible.

Blessure grave : toute blessure que subit une personne au cours d'un accident et qui :

nécessite l'hospitalisation pendant plus de quarante-huit heures, cette hospitalisation commençant dans les sept jours qui suivent la date à laquelle les blessures ont été subies; ou

se traduit par la fracture d'un os (exception faite des fractures simples des doigts, des orteils ou du nez); ou

se traduit par des déchirures qui sont la cause de graves hémorragies ou des lésions d'un nerf, d'un muscle ou d'un tendon; ou

se traduit par la lésion d'un organe interne; ou

se traduit par des brûlures du deuxième ou du troisième degré ou par des brûlures affectant plus de 5 % de la surface du corps; ou

résulte de l'exposition vérifiée à des matières infectieuses ou à un rayonnement pernicieux.

Blessure mortelle : toute blessure que subit une personne au cours d'un accident, et qui entraîne sa mort dans les 30 jours qui suivent la date de cet accident.

Incident : événement autre qu'un accident, lié à l'utilisation d'un aéronef qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l'exploitation.

Incident grave : incident dont les circonstances indiquent qu'un accident a failli se produire.

Exemples d'incidents graves (extrait du Supplément C de l'Annexe 13 à la convention relative à l'aviation civile internationale ) :

Quasi collision ayant exigé une manoeuvre d'évitement pour prévenir un abordage.

Impact avec le sol sans perte de contrôle évité de justesse.

Atterrissage ou tentative d'atterrissage sur une piste fermée ou non libre.

Incidents au décollage ou à l'atterrissage. Incidents tels que prise de terrain trop courte, dépassement de piste ou sortie latérale de piste.