AVERTISSEMENT
Glossaire
SYNOPSIS
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Déroulement du vol
1.2 Tués et blessés
1.3 Dommages à l'aéronef
1.4 Autres dommages
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Personnel navigant technique
1.5.2 Contrôleur de la navigation aérienne
1.6 Renseignements sur l'aéronef
1.7 Conditions météorologiques
1.7.1 Conditions météorologiques observées
1.7.2 Observations météorologiques diffusées
1.7.3 Dossier de vol remis à l'équipage par l'exploitant
1.7.4 Informations reçues en vol par l'équipage
1.8 Aides à la navigation
1.9 Télécommunications
1.10 Renseignements sur l'aérodrome
1.10.1 Aérodrome de Nantes Atlantique
1.10.2 Procédures d'approche
1.10.3 Organisme de la circulation aérienne à Nantes
1.11 Enregistreurs de bord
1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques
1.14 Incendie
1.15 Questions relatives à la survie des occupants
1.16 Essais et recherches
1.16.1 Capture d'un radial par le pilote automatique
1.16.2 Reconstitution des évolutions de l'avion
1.16.3 Système sol d'alerte d'altitude
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
1.17.1 Luxor Air
1.17.2 Autorité de tutelle
1.17.3 Règlement de la Circulation Aérienne
1.17.4 Cheminement de la notification au BEA
1.18 Renseignements supplémentaires
1.18.1 Synthèse des témoignages
1.18.2 Planning de l'équipage
1.18.3 Mise en évidence du phénomène d'hypovigilance
1.18.4 Mesures prises par l'organisme du contrôle après l'incident
2 - Analyse
2.1 Scénario de l'incident
2.2 Méthodes de travail
2.3 Analyse des aspects systémiques
2.2.1 Exploitation
2.2.2 Contrôle d'approche
2.2.3 Synergie équipage-contrôleur
2.2.4 Documentation à l'usage des pilotes
3 - CONCLUSIONS
3.1 Faits établis par l'enquête
3.2 Causes de l'incident
4 - Recommandations
4.0 Recommandations préliminaires
4.1 Exploitation
4.2 Contrôle aérien
4.3 Divers
Liste des annexes
Annexe 1
Aires de protection
Annexe 2
Carte IAC Nantes
Annexe 3
Carte IAC Nantes
Annexe 4
Carte Jeppesen
Annexe 5
Reconstitution de la trajectoire verticale
Annexe 6
Reconstitution de la trajectoire
Annexe 7
Supperpostion des données radar et de radiocommunication
Annexe 8
Carte des vents