SYNOPSIS

Résumé

En approche ILS pour la piste 26 gauche de l'aérodrome de Brest Guipavas, l'avion s'écarte progressivement à gauche de l'axe. Il passe au-dessus puis au dessous du plan de descente et descend jusqu'à toucher le sol à 2 150 m du seuil de piste, à 450 m de l'axe. L'avion heurte plusieurs obstacles et prend feu.

Conséquences

* dont trois blessés graves.

ORGANISATION DE L'ENQUETE

L'enquêteur de permanence du BEA a été informé de l'accident le 23 juin 2003 vers 0 h 50 min, heure de Paris, soit environ une heure après l'accident. Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'Aviation Civile Internationale et au Code de l'aviation civile (Livre VII), une enquête technique a été ouverte et un enquêteur désigné pour la conduire. L'enquêteur technique chargé de l'antenne du BEA de Rennes et l'enquêteur de première information ont commencé les constatations sur le site de l'accident le lundi matin, rejoints dans l'après-midi par huit autres enquêteurs, dont l'enquêteur désigné. Tous leurs travaux ont été conduits en coordination avec les responsables de l'enquête judiciaire.

Conformément aux dispositions internationales, l'avion étant de construction canadienne, le BEA a invité son homologue canadien, le Bureau de la Sécurité des Transports, à désigner un représentant accrédité. Celui-ci a rejoint l'enquêteur désigné le 24 juin, assisté de trois conseillers proposés par Bombardier et d'un conseiller de Transport Canada. Un représentant local de Bombardier avait déjà été associé à l'enquête, avec l'accord du représentant accrédité canadien. Les moteurs étant de construction américaine (General Electric), le National Transportation Safety Board, organisme d'enquête américain, a été tenu informé. En fonction des informations disponibles, il n'a pas jugé utile que ses représentants se déplacent.

Pour la conduite de l'enquête, l'enquêteur désigné a été assisté par un groupe de neuf enquêteurs et deux assistants techniques ainsi que par un pilote de ligne et un ingénieur du contrôle de la navigation aérienne, experts associés du BEA. Un commandant de bord, spécialiste de sécurité des vols, a également été mis à sa disposition par Brit Air.

Six groupes de travail ont été constitués pour déterminer et recueillir les renseignements nécessaires à l'enquête dans les domaines suivants :

• site, épave, survie, sécurité ;
• témoignages, données radar, radiocommunications, circulation aérienne, météorologie, infrastructures ;
• enregistreurs de vol ;
• aspects médicaux ;
• calibration ILS, aéronef, équipage, maintenance ;
• préparation et conduite du vol, exploitation et performances.

Différents calculs et simulations ont été demandés à Bombardier dans le cadre de l'enquête.

Un rapport préliminaire a été publié le 31 juillet 2003.

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

Le dimanche 22 juin 2003, le CRJ-100 immatriculé F-GRJS effectue le vol régulier AF 5672 entre Nantes Atlantique et Brest Guipavas sous plan de vol IFR. C'est la dernière étape d'une rotation Brest – Nantes – Strasbourg – Nantes – Brest. L'avion est exploité par Brit Air pour le compte d'Air France. Le commandant de bord est pilote en fonction. L'équipage comprend également un officier pilote de ligne, copilote, et un navigant de cabine.

L'avion décolle à 21 h 16 min [2] avec vingt et un passagers. Il a une cinquantaine de minutes de retard, un retard pris lors du premier vol de la journée s'étant répercuté sur les vols suivants.

Au cours du vol, l'équipage passe au nord-est de la trajectoire prévue, avec l'autorisation du contrôle, afin d'éviter des cumulonimbus. A Brest Guipavas, l'ATIS de 21 h 00 indique une visibilité de huit cents mètres avec du brouillard et une base des nuages à deux cents pieds avec présence de cumulonimbus. La piste en service est la 26 gauche avec une approche ILS ; des travaux en restreignent temporairement l'utilisation à la Cat I.

A 21 h 36 min 27 s, le vol (indicatif radio BZ 672 EC) est autorisé par le contrôleur en route à descendre au niveau de vol 150 puis, à 21 h 39 min 10 s, au niveau de vol 70.

A 21 h 39 min 23 s, l'équipage annonce qu'il descend au niveau de vol 70 vers BODIL, c'est-à-dire le repère d'approche initiale, en évitant les orages.

A 21 h 39 min 31 s, le contrôleur d'approche de Brest transmet « Descendez quatre mille pieds QNH mille huit numéro deux à l'approche, prévoyez un tour d'attente à Golf Uniform ».

A 21 h 44 min 21 s, le contrôleur autorise la descente à 3 000 ft QNH et ajoute « et faites un tour d'attente ». L'avion est à environ 20 NM du DME BG.

A 21 h 47 min 40 s, soit environ une minute et demie avant le début prévu de l'attente, le contrôleur autorise la descente à 2 000 ft QNH.

A 21 h 48 min 01 s, le contrôleur annonce « Echo Charlie, le précédent est posé, vous poursuivez l'approche, rappelez l'Outer Marker ». Quatre secondes plus tard, à 9,4 NM DME, le mode latéral de maintien de cap (HDG) et le mode de vitesse verticale (VS) du système de contrôle automatique du vol deviennent actifs et l'avion suit le cap 257°. La fréquence ILS de Brest est affichée sur le VOR 1 et la source de navigation VOR est sélectée.

A 21 h 48 min 21 s, le contrôleur rappelle « Vous êtes prêts pour l'approche ? ». Après confirmation, il demande « Rappelez l'Outer Marker ». Le copilote collationne.

Sur demande du commandant de bord, le copilote sort les volets à 20° puis le train d'atterrissage. Alors qu'il est à environ 7 NM DME, l'avion se stabilise à 2 000 ft QNH, toujours sous pilote automatique en mode Heading. Parallèlement, le vent qui a commencé à tourner au nord-ouest lors de la descente fait dériver l'avion vers la gauche. Cette dérive n'est pas détectée par l'équipage.

A 21 h 49 min, le copilote sort successivement les volets à 30° puis 45° et l'équipage effectue la check-list avant atterrissage.

A 21 h 49 min 35 s, le contrôleur autorise l'atterrissage en piste 26 gauche et indique une base des nuages inférieure à cent pieds.

A 21 h 49 min 40 s, l'avion, en palier, traverse puis passe au-dessus du plan du glide.

A 21 h 50 min, l'avion passe la balise GU, légèrement à gauche, avec une route divergente à gauche par rapport à l'axe du localizer. A cet instant, le vent calculé par le système de gestion du vol (FMS) est 300°/20 kt. Peu après, l'avion est mis en descente. Il continue à s'écarter à gauche de l'axe du localizer.

L'avion retraverse le plan du glide à 21 h 50 min 45 s et le commandant de bord dit « L'approche est sélectée Loc et Glide », le copilote confirme. Les modes HDG et VS du système de contrôle automatique du vol restent actifs. L'avion restera au-dessous du plan du glide jusqu'à la fin du vol.

Entre 21 h 50 min 58 s et 21 h 51 min 02 s, le GPWS annonce successivement « Five hundred », « Glide slope » puis « Sink rate ».

A 21 h 51 min 01 s, l'avion entame un virage à droite. Il est alors à 4,68 points à gauche de l'axe du localizer.

A 21 h 51 min 04 s, le commandant de bord déconnecte le pilote automatique.

A 21 h 51 min 05 s, le GPWS annonce « Three hundred ».

Entre 21 h 51 min 07 s et 21 h 51 min 14 s, sept alarmes « Glide slope » se succèdent. Pendant ce temps, le copilote dit à deux reprises « passe à droite » et l'assiette de l'avion varie de -5° à 0°.

A 21 h 51 min 15 s, le GPWS annonce « One hundred ».

A 21 h 51 min 16 s, alors que l'avion est à 529 ft QNH et 93 ft radiosonde, le copilote dit « J'ai rien devant » puis le commandant de bord « Remise de gaz ». Simultanément, la poussée des moteurs augmente significativement. L'assiette de l'avion revient à -5° en quatre secondes.

A 21 h 51 min 19 s, le copilote dit « Remise ».

A 21 h 51 min 20 s, le GPWS annonce « Sink rate » puis « Pull up ».

Le copilote dit à nouveau « Remise » à 21 h 51 min 22 s.

Le premier bruit d'impact est enregistré par le CVR à 21 h 51 min 22 s et l'enregistrement s'arrête à 21 h 51 min 24 s.

L'avion, qui a touché le sol sans violence, roule, heurte plusieurs obstacles et finit sa course 450 m à gauche de l'axe, à 2 150 mètres du seuil de piste.

Le commandant de bord est décédé, le reste de l'équipage et les passagers parviennent à évacuer l'avion qui sera détruit par l'incendie.

1.2 Tués et blessés

Le copilote et trois passagers sont restés hospitalisés plus de quarante-huit heures ([3]). Cinq autres passagers ont été hospitalisés pour une durée inférieure, dont l'un pour un traumatisme de la clavicule gauche.

1.3 Dommages à l'aéronef

L'avion a été détruit par les impacts successifs et l'incendie.

1.4 Autres dommages

Deux poteaux de ligne électrique en béton armé et deux poteaux de ligne téléphonique en pin ont été détruits. Un champ de terre, un talus, un champ fauché, un muret de pierres, des arbres et le revêtement d'une route ont été endommagés.

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 Personnel navigant

1.5.1.1 Commandant de bord

Homme, 53 ans.

Titres aéronautiques :

• Licence de pilote professionnel délivrée en 1976.

• Qualification de vol aux instruments délivrée en juillet 1980.
• Licence de pilote professionnel d'hélicoptères délivrée en 1984.
• Licence de pilote de ligne avion délivrée en juin 1990 par le Canada.
• Licence de pilote de ligne avion n° 524294, délivrée le 3 février 1994 par la France.
• Qualification de type CRJ-100 délivrée le 21 mai 1995, prorogée le 20 août 2002.
• Qualification aux approches de précision Cat IIIa en date du 11 janvier 2003.
• Dernier contrôle en ligne le 13 septembre 2002.
• Dernier contrôle hors ligne le 11 janvier 2003, sur CRJ-700 [4].
• Dernier certificat d'aptitude médicale obtenu le 11 avril 2003, valide jusqu'au 31 octobre 2003.

Expérience professionnelle :

• 16 000 heures de vol dont 5 300 sur type.

• 96 heures et 45 minutes dans les trois mois précédents, toutes sur type.
• 46 heures et 37 minutes dans le mois précédent, toutes sur type.
• 3 heures et 32 minutes dans les 24 dernières heures, toutes sur type [5]
• Dernière approche de précision Cat II/III réalisée le 26 mai 2003.

Embauché par Brit Air en 1987 en tant que pilote sur Embraer 110, il avait été nommé commandant de bord sur Embraer 110 en octobre 1989 puis sur SAAB en juin 1990 et enfin sur CRJ-100 le 18 juin 1995. Il était basé à Brest.

Emploi du temps en juin :

• 1^er au 11 juin : congé.

• 12 au 16 juin : vol.
• 17 au 18 juin : repos.
• 19 juin : vol.
• 20 juin : repos.

Rotations effectuées la veille et le jour de l'événement :

Le 21 juin

Le 22 juin

Remarques :

• ces heures sont les heures bloc notées par les équipages lors des escales ;
• la rotation du jour de l'accident était prévue sur CRJ-100 ; un changement de planning a imposé d'effectuer la première étape sur CRJ-700 ; l'équipage en a été informé au moment de son arrivée à l'aérodrome pour la préparation des vols ;
• le CRJ-700 est arrivé tardivement à Brest en raison d'un problème technique sur le système de freinage, ce qui a provoqué un retard d'une cinquantaine de minutes.

1.5.1.2 Copilote

Homme, 38 ans.

Titres aéronautiques :

• Licence de pilote professionnel avion n° 1929699, délivrée le 5 mai 1999.
• Qualification de vol aux instruments délivrée le 1^er juillet 2000.
• Qualification de type CRJ-100 délivrée le 29 avril 2001, prorogée le 20 mai 2003.
• Instructeur sur entraîneur synthétique de vol (SFI) depuis le 6 avril 2001.
• Qualification aux approches de précision Cat IIIa en date du 20 mai 2003.
• Dernier contrôle en ligne le 16 décembre 2002.
• Dernier contrôle hors ligne le 20 mai 2003.
• Dernier certificat d'aptitude médicale obtenu le 25 mars 2003, valide jusqu'au 30 mars 2004.

Expérience professionnelle :

• 4 800 heures de vol dont 650 sur type.

• 51 heures et 25 minutes dans les trois mois précédents, toutes sur type.
• 26 heures et 51 minutes dans le mois précédent, toutes sur type.
• 3 heures et 32 minutes dans les 24 dernières heures, toutes sur type.
• Dernière approche de précision Cat II/III réalisée le 10 janvier 2002.

Le copilote a exercé une activité de pilote et d'instructeur au simulateur pour l'aéronavale entre 1986 et 2000. Il volait alors sur DA10, Nord 262, Bréguet Atlantique, Gardian et Cap 10. Il a été embauché par Icare (voir § 1.17.2.1.1) le 13 novembre 2000, a effectué un stage SFI au Service de l'exploitation et de la formation aéronautique (DGAC) en février 2001 et est devenu effectivement SFI chez Icare le 29 avril 2001 à l'issue de sa qualification de type CRJ-100. Il est devenu copilote sur CRJ-100 chez Brit Air en octobre 2001 puis SFI pour Brit Air le 28 janvier 2002. Il était basé à Brest.

Remarque : le copilote avait dispensé en tant que SFI le dernier entraînement hors ligne du commandant de bord en janvier 2003.

Emploi du temps en juin :

• 1^er au 3 juin : repos.

• 4 juin : cours au sol préparatoire au simulateur CRJ-100.
• 5 au 6 juin : simulateur CRJ-100.
• 7 au 10 juin : repos.
• 11 au 15 juin : vol.
• 16 au 17 juin : repos.
• 18 juin : cours au sol et simulateur CRJ-100.
• 19 juin : vol.
• 20 juin : repos.
• 21 juin : un cours au sol et une séance de simulateur CRJ-100 de 9 h 30 à 16 h 45 à Morlaix.

Le jour de l'événement, il avait effectué les mêmes vols que le commandant de bord :

Mêmes remarques que pour le commandant de bord.

1.5.1.3 Navigant de cabine

Femme, 31 ans.

• Certificat de sécurité sauvetage obtenu le 8 septembre 1994.
• Dérogation du Conseil Médical de l'Aviation civile du 28 juin 2000.
• Dernier certificat d'aptitude médicale obtenu le 20 juin 2003.
• Stage de formation initiale Brit Air effectué sur ATR 72, ATR 42 et SAAB 340 en mars 1995.
• Formation sur CRJ-100 en avril et mai 1997.
• Dernier stage de maintien des compétences effectué du 13 au 16 août 2002.
• Dernier vol d'appréciation effectué le 17 janvier 2003.
• Mêmes vols que l'équipage de conduite le jour de l'accident.

1.5.2 Contrôleur d'approche à Brest Guipavas

Femme, 42 ans.

• Ingénieur du contrôle de la navigation aérienne.
• Qualification de contrôleur d'approche radar à Brest Guipavas obtenue le 1^er avril 1997, valide jusqu'au 31 mars 2006.
• Autorisation de mise en S
  uvre de la fonction guidage radar dans les espaces aériens de l'organisme de contrôle d'approche de Brest-Iroise obtenue le 10 août 2001.

1.6 Renseignements sur l'aéronef

1.6.1 Cellule

Le CRJ-100 est un biréacteur d'une masse maximale au décollage de 23 133 kg, d'une masse maximale à l'atterrissage de 21 319 kg et d'une capacité de cinquante sièges passagers dans le cas du F-GRJS.

• Constructeur : BOMBARDIER INC. CANADAIR GROUP Canada.
• Type : CANADAIR CL-600 2B 19 REGIONAL JET « CRJ-100 ».
• Numéro de série : 7377. 
• Certificat de navigabilité IM 208 du 21 mars 2000, valide jusqu'au 17 mars 2006.
• Date de mise en service : 21 mars 2000.
• Utilisation à la date du 22 juin 2003 : 6 649 heures de vol et 6 552 cycles.

Le CRJ-100

1.6.2 Moteurs

• Constructeur : GENERAL ELECTRIC - USA.

• Type : CF34-3A1.

1.6.3 Maintenance

L'avion était entretenu par Brit Air selon un programme d'entretien approuvé.

• Dernière visite calendaire annuelle effectuée le 20 janvier 2003 par Lyon Maintenance à Lyon.
• Dernière visite « check C » (5 000 heures de vol) effectuée le 25 novembre 2002 par Brit Air à Morlaix.
• Dernière visite « check A » (500 heures de vol) effectuée le 11 juin 2003 par Lyon Maintenance à Lyon.
• Dernières visites groupées « service check » (72 heures calendaires) et « routine check » (100 heures de vol) effectuées le 21 juin 2003 par Brit Air à Brest.

La seule tolérance technique au départ de Nantes concernait le feu de navigation supérieur arrière (une ampoule inopérante).

1.6.4 Masse et centrage

La masse de l'avion au décollage de Nantes était de 18 945 kg. La masse prévue à l'atterrissage était de 17 945 kg. La masse de carburant au décollage était de 2 800 kg ; il restait environ 1 800 kg dans les réservoirs au moment de l'accident.

Le centrage de l'avion était de 16 sans variation notable au cours de l'étape, à l'intérieur de l'enveloppe de centrage (comprise entre 9 et 35 %).

1.6.5 Equipements

1.6.5.1 Poste de pilotage

1.6.5.1.1 Vue d'ensemble

1.6.5.1.2 PFD / MD / EICAS

1.6.5.1.3 Collimateur tête haute

Le collimateur tête haute ou HGS est un instrument de pilotage situé en place gauche qui présente, en tête haute et en superposition à la vision extérieure, des informations sous forme de symboles numériques ou analogiques (en particulier informations ILS, vitesses et régimes moteurs).

1.6.5.2 Modes du système de contrôle automatique du vol

Le système de contrôle automatique du vol du CRJ-100 répond aux commandes du directeur de vol et utilise des modes de guidage latéral et vertical pour contrôler l'avion en roulis, tangage et lacet en générant les ordres de braquage des gouvernes appropriées. Il est commandé par un des deux ordinateurs de contrôle du vol (FCC1 – commandant de bord ou FCC2 – copilote) selon la sélection de l'équipage.

Le directeur de vol fournit un guidage visuel en affichant les instructions de guidage sur les PFD au moyen de barres de tendance perpendiculaires, que ce soit pour piloter manuellement l'avion ou pour contrôler visuellement la réponse du système de contrôle automatique aux ordres de guidage. Ceux-ci sont gérés par les modes du système de contrôle automatique du vol qui sont sélectionnés sur le FCP (panneau de contrôle du vol, cf. figure 1). L'afficheur de modes (FMA) situé dans la partie haute du PFD (figure 2) indique les différents modes actifs en vert et armés en blanc, en séparant les modes latéraux et verticaux (les modes latéraux figurent au-dessus des modes verticaux).

Flight Control Panel - Glareshield Figure 1

Figure 2

1.6.5.2.1 Modes latéraux

Mode de maintien de cap (HDG)

Le mode de maintien de cap fournit un guidage latéral qui permet de suivre le cap sélectionné par l'équipage. Ce mode est choisi par action sur le bouton-poussoir de commutation HDG du FCP, la valeur sélectionnée au moyen du bouton de sélection de cap, également situé au FCP, étant matérialisée par le curseur de cap sur le PFD. Lorsque ce mode est actif, un message vert HDG apparaît dans la colonne de capture de modes latéraux du PFD.

Mode de navigation (VOR, LOC, FMS)

Le mode de navigation permet de capturer et de suivre la source de navigation affichée sur le PFD. Ce mode s'arme lorsqu'il est sélectionné.

Remarque : la navigation peut être effectuée à partir de trois sources différentes en utilisant soit les moyens de radionavigation (source LOC pour une navigation avec localizer, source VOR pour une navigation avec VOR), soit le FMS (source FMS). La source utilisée est sélectionnée à l'aide du bouton NAV SOURCE du panneau de contrôle d'affichage (Display Control Panel).

Ce mode est sélectionné par action sur le bouton-poussoir de commutation NAV du FCP. Il est désélectionné, soit en poussant à nouveau ce bouton, soit en sélectionnant un autre mode latéral, soit en changeant la source de navigation.

Lorsque le mode de navigation est armé, deux messages sont affichés : un message vert HDG dans la colonne de capture de modes latéraux du PFD et un message blanc indiquant la source de navigation (VOR 1 ou 2, LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2) dans la colonne de mode latéral armé du PFD. Lorsque le mode est actif, un message vert (VOR 1 ou 2, LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2) apparaît dans la colonne de capture de modes latéraux du PFD à la place du message HDG.

Mode d'approche

Le mode d'approche capture et suit la source de navigation affichée au PFD.

Le mode d'approche est sélectionné en actionnant le bouton-poussoir de commutation APPR du FCP. Ce mode étant ainsi armé, deux messages sont affichés au PFD : un message vert HDG dans la colonne de capture de mode latéral du PFD et un message blanc (VOR 1 ou 2, LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2) dans la colonne de modes latéraux armés du PFD. Lorsque le mode est actif, un message vert (VOR 1 ou 2, LOC 1 ou 2 ou FMS 1 ou 2) apparaît dans la colonne de capture de modes latéraux du PFD à la place du message HDG.

Le mode d'approche capture l'axe d'un localizer s'il est initialement armé et si l'écart entre la position de l'avion et l'axe du localizer est inférieur à 0,25 point (capture forcée). Lorsqu'un cap convergent avec l'axe du localizer est sélectionné pour intercepter cet axe (capture normale de localizer) et lorsque le mode approche a été armé, la capture de l'axe du localizer peut s'effectuer si la déviation est inférieure à 2,87 points.

1.6.5.2.2 Modes verticaux

Mode de vitesse verticale (VS)

Le mode de vitesse verticale est sélectionné par action sur le bouton-poussoir VS du FCP. Il maintient la vitesse verticale de référence qui est affichée au moyen d'un commutateur rotatif placé à droite du bouton VS.

Le message vert VS #.#  ou VS #.#  apparaît dans la colonne de capture de modes verticaux du PFD.

Remarque : #.# correspond à la valeur de la vitesse verticale de référence sélectionnée, en milliers de pieds par minute. La flèche, selon qu'elle est dirigée vers le haut ou vers le bas, indique une référence positive ou négative.

Mode de capture et de maintien de l'altitude courante (ALT)

Le mode de capture et de maintien de l'altitude courante permet de capturer et de maintenir l'altitude à laquelle se trouve l'avion au moment de la sélection du mode. Cette sélection s'effectue en poussant le bouton ALT du FCP.

Le message vert ALT est affiché pour indiquer la capture puis le maintien de l'altitude courante. Il n'y a pas d'affichage de la valeur de l'altitude de référence.

Mode de capture et de maintien d'altitude pré affichée (ALTS)

Le mode de capture et de maintien d'altitude pré affichée permet de capturer et de maintenir une altitude pré affichée sélectionnée à l'aide du bouton tournant ALT du FCP. Il est automatiquement armé dès que VS est sélectionné. Le message blanc ALTS apparaît alors dans la colonne de mode vertical armé. Le mode ALTS s'active à la capture de l'altitude pré affichée. Le message vert ALTS CAP s'affiche alors, puis le message ALTS le remplace pendant le maintien de l'altitude.

Remarque : si le sens de la VS sélectionnée n'amène pas l'avion à passer par l'altitude pré affichée, il n'y a jamais capture de cette altitude par ALTS.

Lorsque le mode ALTS est actif, une nouvelle altitude doit être sélectionnée avant d'activer le mode de vitesse verticale, faute de quoi, l'altitude pré affichée étant celle à laquelle se trouve l'avion, la capture est immédiate et l'avion reste à cette altitude. La sélection d'une nouvelle altitude pré affichée entraîne l'activation transitoire du mode ALT et l'armement du mode ALTS pour la nouvelle altitude.

Mode glideslope (GS)

Le mode glideslope permet de capturer et de suivre un plan de descente d'approche de précision. La capture du plan ne peut s'effectuer que si la déviation de l'avion par rapport au plan est inférieure à 10 de l'échelle maximale, soit 0,2 point.

Le mode glideslope est automatiquement armé quand le mode approche est sélectionné avec un localizer valide comme source de navigation latérale.

Lorsque ce mode est armé, le message blanc GS apparaît dans la colonne de modes verticaux armés du PFD. Lors de la capture et du suivi du plan de descente d'approche de précision, le message vert GS est affiché dans la colonne de capture de modes verticaux du PFD.

1.6.5.2.3 Mode de remise de gaz

Le mode de remise de gaz permet d'une part de suivre le cap sélectionné au FCP en limitant à cinq degrés le roulis et d'autre part génère une indication d'assiette à cabrer de dix degrés. La sélection de ce mode se fait en appuyant sur les boutons TOGA des manettes de poussée. Elle débraye le pilote automatique, désactive tous les autres modes latéraux et verticaux de pilotage éventuellement actifs et actionne les deux directeurs de vol.

Le mode de remise de gaz est annoncé par deux messages verts GA, l'un dans la colonne de capture de modes latéraux et l'autre dans la colonne de capture de modes verticaux du PFD.

1.6.5.3 Avertisseur de proximité du sol

L'avion était équipé d'un avertisseur de proximité du sol (GPWS) de marque Honeywell, modèle Mk V Warning Computer, référence 965-0676-022.

Le GPWS est un système embarqué qui fournit à l'équipage des indications sonores et visuelles lorsque les conditions de vol peuvent impliquer un risque de collision avec le sol. Ces alarmes sont générées pour, entre autres :

• un taux de descente excessif (mode 1) ;
• un écart important en dessous du glide (mode 5).

Le GPWS fournit également des annonces automatiques de hauteur (mode 6).

Mode 1 

Le mode 1 fournit une alerte ou une alarme en cas de taux de descente excessif à proximité du sol. Une enveloppe d'alerte et une enveloppe d'alarme sont définies en fonction de la hauteur radio-altimétrique et du taux de descente. Si l'avion pénètre dans la zone d'alerte, l'annonce « Sink rate » retentit et le voyant GPWS (rouge) clignote. Si l'avion pénètre dans la zone d'alarme, l'annonce « Whoop whoop Pull up » est générée jusqu'à la sortie de l'enveloppe d'alerte, et le voyant GPWS clignote.

Mode 1 - Taux de descente excessif

Mode 5

Le mode 5 fournit deux niveaux d'alerte si l'avion passe significativement sous le centre du faisceau du glide lors d'une approche ILS.

Le premier niveau d'alerte est généré si l'avion s'écarte de plus de 1,3 points du centre du faisceau du glide sous mille pieds. L'annonce « Glide slope » retentit à la moitié (en dB) de l'intensité sonore des autres alertes vocales et le voyant G/S (ambre) clignote.

Le second niveau d'alerte est généré en dessous de trois cents pieds de hauteur radio altimétrique lorsque la déviation sous le centre du faisceau du glide est supérieure à deux points. L'annonce « Glide slope » retentit au volume normal, associée au clignotement du voyant G/S.

Le mode 5 peut être inhibé en dessous de mille pieds radio altimétriques en pressant l'un des voyants G/S ou GPWS. Les annonces du mode 1 ont priorité sur celles du mode 5.

Mode 5 - Ecart excessif sous le glide

Mode 6 

Le mode 6 fournit une annonce :

1. « Minimums » au passage de la hauteur de décision, lorsqu'une hauteur est sélectionnée, en configuration train d'atterrissage sorti. En revanche, cette annonce n'est pas émise lorsqu'une altitude de décision est affichée.

2. de hauteur au passage de : 500, 400, 300, 200, 100, 50, 40, 30, 20, 10 pieds.

1.6.5.4 Balise de détresse

L'avion était équipé d'une balise de détresse 406 MHz Socata ELT 96. Cette balise ne s'est pas déclenchée lors de l'accident.

La dernière opération de maintenance (test de bon fonctionnement) avait été effectuée par Brit Air le 20 janvier 2003 et s'était révélée satisfaisante.

Le rôle de la balise est d'émettre en cas d'accident un signal de détresse sur les fréquences 406,025 MHz et 121,5 MHz. Ce signal, capté par le système de satellites SARSAT/COSPAS, est transmis au centre de contrôle et de mission (MCC) situé à Toulouse. Son analyse permet de connaître l'identification de l'avion et sa localisation géographique avec une précision d'environ un kilomètre. Le signal sonore de la balise sur 121,5 MHz peut être entendu dans les tours de contrôle, en écoute permanente sur cette fréquence.

La balise de détresse est située dans le cône arrière du CRJ-100. Elle est constituée, entre autres, d'une carte électronique pour l'émission radio du signal de détresse et d'un ensemble de déclenchement du signal de détresse constitué d'une carte électronique capteur et d'une carte électronique G-switch. Par ailleurs, la balise de détresse est équipée d'un sélecteur à trois positions, OFF, AUTO et MAN/RESET.

La balise de détresse est reliée électriquement à une antenne située sur le cône arrière, à un boîtier électronique en soute avionique et à un boîtier de commande en poste de pilotage.

1.6.5.5 Chaîne de contrôle de tangage

Les mouvements de l'avion dans le plan vertical sont commandés au moyen de deux gouvernes de profondeur (gauche et droite) et d'un plan horizontal réglable situés sur la queue.

Les deux gouvernes de profondeur sont reliées aux manches situés dans le poste de pilotage (gouverne gauche au manche gauche et gouverne droite au manche droit) par l'intermédiaire de câbles, de poulies, de tiges métalliques et de vérins hydrauliques (trois par gouverne). Elles sont également reliées entre elles et bougent simultanément.

La commande des deux gouvernes peut également s'effectuer par le système de contrôle automatique du vol au travers d'une servo commande composée de deux éléments (servo primary et servo mount).

La position des gouvernes est indiquée en poste de pilotage sur la page « flight controls » de l'EICAS. Sa plage de fonctionnement est comprise entre 23° UP et 18° DOWN.

Le plan horizontal réglable assure la compensation en tangage de l'avion. Il est actionné mécaniquement par une vis sans fin (vérin de commande de réglage d'incidence du plan horizontal réglable - HSTA) qui est commandée électriquement par un moteur, le MCU (motor control unit). Ce moteur reçoit les ordres du bouton de commande de trim situé sur le manche du commandant de bord ou du copilote selon la sélection faite par l'équipage.

La commande du plan horizontal réglable peut également s'effectuer via le système de contrôle automatique du vol. Sa position est indiquée en poste de pilotage sur les pages « flight controls » et « status » de l'EICAS. Sa plage de fonctionnement est comprise entre   13 et + 2°.

Par ailleurs, un système de restitution d'efforts est incorporé à la chaîne de commande des gouvernes de profondeur. Ce système permet à l'équipage de ressentir les forces aérodynamiques sur les gouvernes de profondeur. Il est composé de deux unités de contrôle sensitif de la profondeur (pitch feel simulator unit - PFSU) associées chacune à un vérin linéaire (pitch feel actuator).

En plus des équipements standard placés sous chaque siège passager, le F GRJS disposait à l'avant de la cabine d'un mégaphone, de lampes, d'un extincteur au halon et d'une trousse de premiers secours, et à l'arrière de la cabine d'un extincteur H2O. Il disposait également d'un extincteur au halon en poste de pilotage.

Remarque : l'arrêté du 12 mai 1997 (OPS 1) n'impose pas l'emport d'un mégaphone.

1.7 Renseignements météorologiques

1.7.1 Situation générale

La situation sur l'ouest de la France, Ouest Bretagne et Nord Gascogne, est caractérisée à 18 h 00 par un vaste marais barométrique associé à une masse d'air chaude et humide, propice aux développements de cellules convectives. Celles-ci se déplacent dans un flux de sud sud-ouest en altitude, tandis que les vents au sol sont variables faibles.

Sur le golfe de Gascogne, une ligne de grains s'organise avec des précipitations importantes et de nombreux orages qui atteignent la Bretagne et se déplacent suivant un axe Lorient / St Brieuc à partir de 21 h 00. Des turbulences et un givrage modéré à fort sont associés à cette ligne de grains.

(images fournies par Météo France)

Les deux images ci-dessus, datées de 21 h 45 min, représentent à gauche la localisation et l'intensité des précipitations, à droite les impacts de foudre au sol.

1.7.2 Situation à Brest Guipavas

A partir de 18 h 00, des cumulonimbus peu actifs sont présents sur l'aérodrome et s'évacuent lentement vers le nord-est. Vers 20 h 30 min, une entrée maritime gagne la région, abaissant par moment la visibilité à huit cents mètres et la base des nuages à cent pieds.

Ce type de situation entraîne des variations de visibilité très importantes dans le temps et dans l'espace.

METARs de 21 h 30 et de 22 h 00 :

222130Z 32005KT 280V350 0800 R26/P1500 FG BKN002 SCT020CB 15/15 Q1007 NOSIG=

222200Z 32009KT 280V360 0800 R26/1400VP1500 FG BKN002 SCT020CB 15/15 Q1008 NOSIG=

1.7.3 Dossier de vol

1.7.3.1 Informations fournies à l'équipage

Les dossiers de vol remis en escale aux équipages comprennent un dossier météorologique qui n'est pas archivé en escale. Le dossier de vol donné à Nantes par le chef avion a été détruit dans l'incendie qui a suivi l'accident. Il contenait vraisemblablement :

• le METAR de 20 h 30 min (LFRB 222030Z 31011KT 4000 BR BKN002 SCT020CB 16/15 Q1006 NOSIG=) ;
• le TAF rédigé à 20 h 00 et valide de 21 h 00 à 06 h 00 (LFRB 222000Z 222106 06005KT 9999 SCT020CB BKN100 TEMPO 2124 25015KT 6000 TSRA BKN015CB BECMG 0003 VRB03KT 9999 SCT040 PROB30 TEMPO 0306 400 FG OVC002) ;
• la TEMSI EUROC de 21 h 00 (annexe 1) ;
• la TEMSI France de 18 h 00 (annexe 1) ;
• les cartes des vents.

1.7.3.2 Amendement du TAF

Le TAF de 20 h 00, qui ne faisait pas mention d'une possibilité de brouillard entre 21 h 00 et 3 h 00, a été amendé à 21 h 05 min :

LFRB 222000Z 222106 06005KT 3000 BR TEMPO 2106 0600 FG BKN002 TEMPO 2124 25015KT 4000 TSRA BKN015CB

Il était trop tard pour que l'équipage puisse en avoir connaissance. Au départ de Nantes, l'équipage ne pouvait donc pas avoir conscience de la présence de brouillard à l'arrivée à Brest, aucun des documents en sa possession, le METAR de 20 h 30, le TAF de 20 h 00 non amendé, ainsi que les METARs et TAFs antérieurs, n'en mentionnant la présence ou la possibilité.

1.7.4 Informations météorologiques reçues en vol

Le copilote a écouté l'information ATIS de Brest à 21 h 21 min 15 s (annexe 1).

A 21 h 44 min 21 s, le contrôleur d'approche de Brest a indiqué que le brouillard était « retombé sur la plate-forme ».

A 21 h 45 min 42 s, le contrôleur a indiqué au vol précédant (Charter 801) : « Trois cent dix degrés neuf à quinze noeuds la piste est mouillée la base des nuages deux cents pieds ».

A 21 h 45 min 54 s, le contrôleur a indiqué au Charter 801: « RVR entrée de piste mille trois cents mètres à mi-piste huit cents mètres ».

A 21 h 49 min 35 s, en autorisant le F-GRJS à l'atterrissage, le contrôleur a précisé : « Trois cent vingt degrés huit à quinze noeuds base des nuages maintenant inférieure à cent pieds » ; il a ajouté, à 21 h 49 min 51 s, « Et les R V R huit cents mètres et neuf cents mètres ».

Ces différents messages ont été soit collationnés soit commentés par l'équipage.

1.7.5 Evolution des RVR en piste 26G à Brest lors de l'approche

Seuil 26 = transmissomètre au travers du seuil de piste 26 gauche.

Médiane = second transmissomètre au travers du milieu de piste.

La variation rapide des RVR montre le passage de bancs de brouillard. Ces indications sont toutefois à interpréter avec précaution, l'endroit de l'accident se trouvant à plus de deux kilomètres du seuil de piste.

1.8 Aides à la navigation

Les procédures d'approche en piste 26 gauche à Brest Guipavas s'appuient sur les moyens suivants :

• le locator GU sur la fréquence 338 kHz ;
• l'ILS de la piste 26 gauche BG sur la fréquence 109,900 MHz associé au DME co-implanté avec le glide ; le faisceau du localizer est dans l'axe ; le glide a une pente de 5,2 % ;
• la radio borne extérieure (Outer Marker) située à 4 NM du seuil de piste 26 gauche ;
• un balisage lumineux haute intensité comprenant une rampe d'approche axiale de neuf cents mètres, des feux de seuil unidirectionnels de couleur verte, des feux de piste latéraux blancs, un balisage axial de piste conforme aux normes internationales et une zone de toucher des roues (TDZ).

L'ILS 26 gauche est de classe III E 4. Il permet des approches de catégorie III.

Le NOTAM B 2771 03 indiquait que les approches de catégories II et III étaient indisponibles du 2 juin au 31 juillet 2003. Une note de service interne aux services de l'aviation civile précisait que des travaux d'assainissement autour des installations radioélectriques ne permettaient plus de garantir ces approches.

Une vérification de l'ensemble des moyens radioélectriques de l'aérodrome avait été effectuée le vendredi 20 juin 2003. Aucune anomalie n'avait été constatée.

Quatre minutes avant le F-GRJS, un Boeing 737, indicatif France Charter 801, avait effectué une approche ILS 26 gauche. L'équipage de cet avion n'a fait état d'aucun dysfonctionnement.

Le mardi 24 juin 2003, une équipe spécialisée (DGAC/STNA) a effectué une calibration en vol de l'ILS : l'équipement était conforme à ses spécifications.

1.9 Télécommunications

1.9.1 Radio communications

Après avoir quitté la zone de contrôle de Nantes, l'équipage a successivement été en contact avec les organismes suivants :

• Brest Contrôle, secteur de contrôle ID (Inférieur Dinard), sur la fréquence 125,500 MHz,
• Iroise Approche (indicatif d'appel de l'approche de Brest) sur la fréquence 135,820 MHz,
• Brest Guipavas Tour sur la fréquence 120,100 MHz.

La transcription des échanges enregistrés par la tour de Brest figure ci-après :

1.9.2 Enregistrement radar

Le CRNA de Brest est équipé d'un radar monopulse. Ce radar a une portée de 250 NM et son antenne tourne à la vitesse d'un tour en huit secondes.

La qualité des données relevées est vérifiée deux fois par an par lecture des enregistrements. Une vérification a eu lieu le 27 juin 2003. Elle a montré que l'équipement était conforme à ses spécifications.

Les données enregistrées ont permis de reconstituer la trajectoire du vol AF 5672 depuis son décollage de Nantes (restitution ELVIRA).

Trajectoire radar du vol AF 5672

Approche du vol AF 5672 à Brest Guipavas

Remarque : les étiquettes indiquent l'heure selon la référence horaire du radar et, en centaines de pieds, l'altitude émise par l'alticodeur.

L'examen de la trajectoire montre qu'il y a eu perte du contact radar entre 21 h 49 min 49 s et 21 h 50 min 44 s (référence horaire FDR). Les différents utilisateurs du système à Brest s'accordent à dire qu'il s'agit d'une zone habituelle de perte de contact radar.

1.10 Renseignements concernant l'aérodrome

1.10.1 Infrastructure

Brest Guipavas est un aérodrome civil contrôlé ouvert à la circulation aérienne publique. Il dispose de deux pistes parallèles, l'une 08L/26R au nord, de 700 x 18 m, l'autre 08R/26L au sud, de 3 100 x 45 m. L'altitude de référence de l'aérodrome est de 325 ft, l'altitude du seuil de piste 26L (26 gauche) est de 312 ft.

Le niveau de protection des services de sécurité sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronef est de 7 (classification OACI), ce qui correspond à cinq personnes dotées d'un véhicule léger et de deux véhicules d'intervention.

L'aérodrome est équipé de deux transmissomètres horizontaux, l'un au travers du seuil de piste 26 gauche et l'autre au travers du milieu de piste. Ils permettent de mesurer la portée visuelle de piste (RVR). L'aérodrome dispose également d'un télémètre à nuages qui permet de mesurer la hauteur de la base des nuages.

1.10.2 Situation au moment de l'accident

Au moment de l'accident, la piste en service était la 26 gauche.

1.10.3 Procédure d'arrivée ILS en piste 26 gauche

Les équipages de Brit Air utilisent la documentation Jeppesen. Les cartes d'arrivée et d'approche ILS 26 gauche sont reproduites ci-après, la carte d'aérodrome figure en annexe 2.

Carte d'arrivée

Carte d'approche ILS 26 gauche via BODIL

L'approche ILS Locator 26L est détaillée sur la carte officielle IAC [6], qui est reproduite ci-après. Elle débute à la verticale du repère d'approche initial (IAF) BODIL à 3 000 ft sur le radial 076° de GU en rapprochement (route 256°) jusqu'à l'interception du glide à 8,5 NM DME de BG. La descente s'effectue sur une pente de 5,2  La trajectoire de descente passe à la verticale de GU, à 1 930 ft et à 5,1 NM DME de BG. Le plancher du circuit d'attente est fixé à 2 000 ft. A l'issue, la procédure consiste à intercepter le glide à 2 000 ft à 5,3 NM DME de BG.

Remarques :

• l'altitude de décision publiée est de 520 ft ; sur la carte d'approche Jeppesen, elle est de 512 ft ;
• l'approche est représentée dans le plan vertical à partir de 3 000 ft sur la carte IAC, alors qu'elle n'est représentée qu'en dessous de 2 000 ft sur la carte Jeppesen. En conséquence, l'interception du glide à 3 000 ft à 8,5 NM DME n'est pas représentée sur celle-ci.

1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Types et opérations de lecture

Le F-GRJS était équipé de deux enregistreurs protégés de marque L3COM : un enregistreur de paramètres (FDR) et un enregistreur phonique (CVR).

FDR

• Type : F1000.
• Numéro de type : S800-2000-00.
• Numéro de série : 01198.

Ce FDR est un enregistreur à mémoire statique d'une durée d'enregistrement en boucle d'au moins vingt-cinq heures.

CVR

• Type : S200.
• Numéro de type : S200-0012-00.
• Numéro de série : 00346.

La mémoire statique de ce type de CVR permet de couvrir une période d'enregistrement de deux heures. On y trouve les enregistrements suivants :

• voie 1 : temps UTC codé par un signal acoustique,
• voie 2 et 3 : communications VHF, annonces de cabine, alarmes et voix synthétique de l'avion,
• voie 4 : microphone d'ambiance : échanges entre les membres d'équipage, bruits de fond, alarmes et voix synthétique de l'avion.

Lorsque les pilotes utilisent les microphones à bouche des casques, leurs voix sont enregistrées respectivement sur les voies 2 et 3.

L'enregistrement de la voie 4 est continu durant deux heures. Les voies 1 à 3 sont mixées pendant les quatre-vingt-dix premières minutes puis séparées pendant les trente dernières minutes.

Les enregistreurs ont été apportés sous scellés au BEA le 23 juin 2003. Ils étaient en bon état et ont pu être exploités dès leur arrivée.

1.11.2 Exploitation de l'enregistreur phonique

Le connecteur extérieur du boîtier protégé de l'enregistreur phonique était intact et a été utilisé pour la relecture de la mémoire. Seule une heure, correspondant à l'ensemble du vol de l'événement, était enregistrée.

Remarque : la procédure prévol poste prévoit le test du CVR par actionnement d'un bouton situé en poste de pilotage. Ce bouton est placé à côté de celui qui permet l'effacement du contenu de l'enregistrement précédent.

Les pilotes ne portant pas les casques équipés d'un microphone à bouche, seul le microphone d'ambiance (voie 4) a enregistré leurs échanges.

Une norme de l'OACI (Annexe 6, partie I, paragraphe 6.20) impose que les membres d'équipage communiquent au moyen d'un microphone de tête ou d'un laryngophone en dessous du niveau ou de l'altitude de transition. La France a notifié une différence.

En raison de la mauvaise qualité du signal, les outils couramment utilisés par le BEA (et principalement l'analyse spectrale) pour les identifications vocales n'ont par permis d'identifier les locuteurs. Les enquêteurs n'ont donc pu s'appuyer pour ce faire que sur leur expérience et sur des critères subjectifs non quantifiables (parmi lesquels la rugosité de la voix et l'impulsivité des annonces).

La transcription préliminaire de l'enregistrement a été établie à partir de nombreuses écoutes. Certains points n'ayant pu être éclaircis, les enquêteurs ont proposé au pilote survivant de participer à des écoutes. Son aide a permis de réaliser une transcription plus précise.

Des analyses supplémentaires ont été réalisées au laboratoire de la Police scientifique dont l'expérience est affirmée en matière d'identification vocale. Les spécialistes de ce laboratoire se sont heurtés aux mêmes difficultés. Ils ont toutefois confirmé le travail réalisé avec l'aide du copilote.

Une synchronisation a également été effectuée avec les données de l'enregistreur de paramètres. La transcription obtenue est jointe en annexe 3. Les quelques points qui n'ont pu être totalement éclaircis y sont signalés. Il ressort de cette transcription les points suivants :

L'équipage est initialement autorisé à monter au niveau de vol 180 et à se diriger directement sur BODIL.

A 21 h 21 min 15 s, le copilote écoute l'ATIS de Brest et transmet au commandant de bord les informations sur la piste en service, la visibilité, la nébulosité et le QNH.

Pendant les treize minutes suivantes, les conversations dans le poste de pilotage portent presque exclusivement sur les cellules orageuses rencontrées en vol. L'équipage demande l'autorisation de monter au FL 220 et d'avoir une liberté de cap afin d'éviter les cumulonimbus, ce que le contrôleur accepte.

A 21 h 36 min 17 s, les informations relatives à l'ILS, au numéro de la carte d'approche, à la fréquence du NDB GU et à l'altitude de décision sont rappelées par le commandant de bord.

A 21 h 36 min 24 s, le copilote demande à débuter la descente.

A 21 h 36 min 43 s, le contrôleur en route demande de réduire la vitesse de l'avion, alors numéro deux.

A 21 h 37 min 02 s, la check-list « début de descente » est effectuée à l'initiative du copilote.

A 21 h 39 min 31 s, le contrôleur d'approche demande de prévoir un tour d'attente à GU.

A 21 h 39 min 55 s, le commandant de bord dit « […] affiché mille huit au central ».

A 21 h 44 min 21 s, le contrôleur d'approche indique à l'équipage de descendre à 3 000 ft QNH et de faire un circuit d'attente en raison du brouillard qui est « retombé sur la plate-forme ». Le copilote collationne « D'accord bon alors on se met en attente donc euh on descend à trois mille pieds… pour Echo Charlie ».

A 21 h 44 min 48 s, le commandant de bord évoque la possibilité d'effectuer une approche de précision de catégorie II. Le copilote rappelle que l'aérodrome est restreint aux approches de précision de catégorie I.

A 21 h 47 min 40 s, le contrôleur autorise l'équipage à descendre à 2 000 ft QNH.

A 21 h 48 m 01 s, le contrôleur indique de poursuivre l'approche, l'avion précédent ayant atterri, et de le rappeler au passage de l'Outer Marker. Le copilote collationne mais le message n'est pas reçu par le contrôleur. A 21 h 48 min 18 s, le contrôleur demande à l'équipage s'il est prêt pour l'approche, et de rappeler à l'Outer Marker. Le copilote répond « Affirmatif » et collationne le rappel à l'Outer Marker.

Remarque : le premier collationnement a bien été émis, comme le confirme la valeur enregistrée du paramètre « VHF keying », mais il n'a pas été reçu par la tour de contrôle, comme le montre l'enregistrement au sol des radiocommunications. Il n'a pas été possible d'expliquer la non-réception de ce message.

Le commandant de bord demande ensuite la check-list avant atterrissage, qui est effectuée de 21 h 49 min 26 s à 21 h 49 min 35 s.

A 21 h 49 min 35 s, l'équipage est autorisé à l'atterrissage en piste 26 gauche et le contrôleur donne les dernières informations météorologiques « trois cent vingt degrés huit à  quinze noeuds base des nuages maintenant inférieure à cent pieds » puis « RVR huit cents mètres et neuf cents mètres ».

A 21 h 49 min 56 s, le copilote dit « (…) on n'a pas (*) approche (*) ». Ces paroles sont très difficilement audibles et il n'a pas été possible de comprendre la totalité de la phrase.

A 21 h 50 min 14 s, le commandant de bord dit « Quinze cents dix-sept cents c'est bon », puis cinq secondes plus tard « (Seize) cents pieds c'est bon ».

A 21 h 50 min 21 s, le copilote lui demande : « T'es en train de reprendre le truc tu veux que je te mette approche ? ».

A 21 h 50 min 45 s, le commandant de bord annonce « L'approche est sélectée Loc et Glide ».

Entre 21 h 50 min 52 s et 56 s, le copilote dit à deux reprises : « (*) viennes à droite ».

A 21 h 50 min 58 s, l'annonce GPWS « Five hundred » est entendue, suivie de l'alarme « Glide slope » une seconde plus tard.

A 21 h 51 min 02 s et à 21 h 51 min 04 s, deux alarmes GPWS « Sink rate » sont entendues, la deuxième intervenant en même temps que la déconnexion du pilote automatique.

Entre 21 h 51 min 11 s et 21 h 51 min 14 s, quatre alarmes GPWS « Glide slope » sont entendues. Pendant cette période, le copilote dit à deux reprises « passe à droite ».

A 21 h 51 min 15 s, l'annonce GPWS « One hundred » est entendue.

A 21 h 51 min 16 s, le copilote dit « J'ai rien devant », puis le commandant de bord « Remise de gaz ».

A 21 h 51 min 21 s, l'annonce GPWS « Pull up » est entendue.

Le premier bruit d'impact est entendu à 21 h 51 min 22 s. L'enregistrement se termine à 21 h 51 min 24 s.

1.11.3 Exploitation de l'enregistreur de paramètres

L'enregistreur de paramètres a été ouvert de manière à accéder au module protégé contenant la mémoire. Le connecteur extérieur relié à cette mémoire était intact. Le décodage des paramètres de vol enregistrés a été effectué conformément au document Canadair n° RAE-601R-210.

Diverses courbes résultant de l'exploitation des paramètres figurent en annexe 4.

On note en particulier que :

L'escale à Nantes dure environ vingt-deux minutes.

Le repoussage débute à 21 h 09 min. Le décollage a lieu à 21 h 16 min.

La montée est effectuée en pilotage manuel. Le pilote automatique est activé à 21 h 24 min 46 s alors que l'avion passe le niveau de vol 200.

La croisière est effectuée au niveau de vol 220, niveau atteint à 21 h 25 min 45 s.

A 21 h 27 min 53 s, le mode latéral de maintien de cap est sélectionné.

La descente débute à 21 h 36 min 46 s ; la croisière a duré environ onze minutes.

A 21 h 41 min 07 s, l'avion passe le niveau de vol 115 en descente en direction de BODIL, sa vitesse est de 280 kt et le mode latéral de navigation (source FMS) devient actif.

Les volets sont sortis vers huit degrés à 21 h 47 min 11 s. La vitesse de l'avion est de 180 kt.

A 21 h 48 min 06 s, le mode latéral de maintien de cap est activé. Le cap sélectionné est de 256°. Cinq secondes plus tard, la fréquence 109,9 MHz (ILS DME BG de la piste 26 de Brest) devient active sur le récepteur de gauche.

A 21 h 48 min 16 s, le commandant de bord change sa source de navigation de FMS à VOR. L'avion, alors à 9 NM de BG, est sur l'axe de la piste 26.

L'équipage configure ensuite l'avion pour l'atterrissage entre 21 h 48 min 33 s et 21 h 49 min 30 s : il sort les volets à 20° et le train d'atterrissage. L'avion se stabilise à 2 000 ft.

A 21 h 48 min 51 s, l'écart entre la position de l'avion et l'axe du localizer devient supérieure à 0,25 point.

A 21 h 49 min, les volets sont sortis à 30° puis à 45°.

A 21 h 49 min 35 s, l'avion arrive au niveau de la radiobalise GU. Six secondes plus tard, il traverse le plan de descente puis passe au-dessus, tout en restant en palier.

A 21 h 49 min 58 s, la déviation LOC atteint 2,5 points, ce qui correspond à un affichage en butée sur le HSI.

A 21 h 50 min 00 s, le mode vertical de capture d'altitude est actif pendant une seconde. A 21 h 50 min 02 s, le mode de vitesse verticale est actif pendant cinq secondes. A 21 h 50 min 07 s, le mode vertical de capture d'altitude est actif pendant trois secondes. A 21 h 50 min 12 s, le mode de vitesse verticale devient actif. La déviation verticale atteint la valeur maximale de 2,1 points au-dessus du plan du glide. L'avion se met en descente.

Remarque : à 21 h 50 min 01 s, 21 h 50 min 10 s et 21 h 50 min 11 s, aucun des modes verticaux enregistrés par le FDR n'est actif.

A 21 h 50 min 05 s, l'avion passe travers gauche de l'Outer Marker (4,2 NM DME). Le paramètre « marker passage » reste inactif, ce qui indique que l'avion n'a pas capté le signal de l'Outer Marker. L'équipage n'a donc pas eu d'indication visuelle ou sonore de ce passage, ce qui est confirmé par l'écoute du CVR.

A 21 h 50 min 45 s, l'avion retraverse le plan de descente. L'écart entre sa position et l'axe du localizer est à cet instant de 4,62 points ; l'avion est à 895 ft de hauteur et à 1 256 ft d'altitude. L'avion restera sous le plan du glide jusqu'au contact avec le sol.

A 21 h 51 min 01 s, l'avion commence à tourner à droite, le cap magnétique passant de 257° à 286°, dernière valeur validée à la fin de l'enregistrement, soit vingt-trois secondes plus tard. Il est alors à 4,68 points de l'axe.

A 21 h 51 min 04 s, à la hauteur de 330 ft, le pilote automatique est déconnecté. L'avion poursuit son virage à droite. Immédiatement après la déconnexion du PA, le commandant de bord actionne à cabrer le compensateur de profondeur. L'assiette longitudinale de l'avion, auparavant autour de - 5°, augmente jusqu'à atteindre + 0,6° à 21 h 51 min 11 s.

A 21 h 51 min 16 s, l'altitude QNH de l'avion est de 529 ft, dernière valeur enregistrée supérieure à l'altitude de décision (520 ft). La radiosonde indique une hauteur de 93 ft.

Une augmentation de poussée débute à 21 h 51 min 16 s. La position de la gouverne de profondeur est alors comprise entre 2° et 3° à cabrer, l'assiette longitudinale de l'avion est de 0,7° et sa vitesse de 120 kt. Entre 21 h 51 min 19 s et 21 h 51 min 22 s, instant correspondant au premier bruit de contact entendu dans le CVR, une action à cabrer est enregistrée sur la gouverne de profondeur (sa position est comprise entre 8° et 9° à 21 h 51 min 22 s). Pendant ce temps, l'assiette longitudinale décroît jusqu'à une valeur de - 5°.

A 21 h 51 min 21 s, les modes HDG et VS deviennent inactifs, ce qui correspond à une action sur le bouton TOGA.

Les volets et le train d'atterrissage sont restés dans la même configuration.

Remarque : le délai entre une action au FCP et son enregistrement dans le FDR correspond au temps de traitement de l'information (au maximum 0,15 s) et aux temps de transmission entre les différents composants. Le délai maximal est de 1,45 s, le délai moyen de 0,75 s.

1.11.4. Trajectoire de l'approche

La trajectoire suivante a été obtenue, entre autres, à partir des paramètres latitude, longitude et altitude enregistrés.

Remarque : les informations relatives au vent figurant dans le rapport préliminaire étaient issues de l'enregistreur de paramètres et ont été retirées de ce schéma en raison de leur faible précision (voir § 1.16.1).

1.12 Renseignements sur le site et l'épave

1.12.1 Description du site

L'accident s'est produit sur la commune de Guipavas, au lieu-dit Kéritin, à une altitude topographique de cent douze mètres (367 ft).

Plan de répartition de l'épave

Le premier contact avec le sol a eu lieu dans un champ de terre en légère déclivité (environ 3 %). Les roues du train principal ont laissé des traces orientées au cap 281°, sans empreinte marquée, ce qui indique que le contact s'est fait sans violence, avec une faible vitesse verticale.

Traces laissées par les roues du train principal

A trente-quatre mètres du début des traces laissées par le train principal gauche et à quarante et un mètres de celles laissées par le droit, l'avion a heurté un talus boisé d'environ un mètre cinquante de haut, orienté à 45° de la trajectoire. Sur le talus, les arbres ont été fauchés sur une largeur d'une vingtaine de mètres. On observe, au milieu de la zone endommagée, l'empreinte des deux trains principaux. Il n'y a pas de traces attribuables au train avant. L'extrémité de l'aile gauche, sectionnée environ au tiers de sa longueur, a été retrouvée à environ trente-cinq mètres de là.

Talus boisé

Après le talus, l'avion a glissé dans un champ fauché. Celui-ci est noirci par le feu. Environ cinquante-cinq mètres après le talus, l'avion a heurté un muret de pierres d'environ soixante centimètres de haut.

Muret de pierres

Quelques mètres après le muret, de gros arbres ont été endommagés. Le saumon de l'aile droite avec la penne, sectionné, repose au pied d'un arbre à environ six mètres d'une mare de faible profondeur. L'aile droite, des volets intérieurs à l'extrémité, repose à plat au bord droit de la mare par rapport à la trajectoire générale de l'avion.

L'emplanture de l'aile gauche et le train gauche se trouvent sur le côté opposé de la mare, au pied d'un arbre endommagé de fort diamètre. Les volets intérieurs sont retournés mais toujours attachés à leurs articulations.

L'épave principale est à plat au bord d'une route. A l'exception de la partie arrière, le fuselage, du poste de pilotage à la cloison de pressurisation arrière, a été détruit par le feu. Le train avant, couché, se trouve sous les débris.

Le train d'atterrissage droit a été sectionné au niveau du fût de l'amortisseur principal et de l'extrémité côté voilure du vérin de commande de mouvement. Il se trouve sur le bord de la route, à environ quinze mètres de l'aile droite.

Epave

Sur le côté gauche de la route, deux poteaux, l'un en pin, l'autre en béton armé, sont couchés. Environ trente mètres plus loin, se trouvent les débris d'un second poteau en béton armé et un autre poteau en pin, endommagé et incliné, en contact avec l'entrée d'air du moteur gauche.

La porte de service avant droite se trouve à environ quinze mètres de l'avant droit du nez de l'avion.

1.12.2 Description de l'épave

Le bord d'attaque de l'aile gauche est marqué de plusieurs empreintes courbes. Le volet extérieur ne tient plus que par la charnière de l'articulation extérieure. Les tiges filetées des vérins mécaniques de commande des volets sont sorties d'environ 115 mm, ce qui correspond à une position proche de 45°.

L'aile droite porte des traces d'impacts moins profondes que celles observées sur l'aile gauche. Son emplanture a été détruite par le feu. Les volets extérieurs, toujours reliés à leurs articulations, sont sortis en position 45°. Les deux volets intérieurs, séparés de l'aile, ont été détruits par le feu.

Porte de service avant droite

La porte de service avant droite, toujours attachée à son cadre, est partiellement sectionnée sur son quart supérieur. La poignée de fermeture est en position verrouillée. Les doigts et le mécanisme de commande fonctionnent lorsque la poignée est sollicitée. La porte ne présente pas de traces de feu.

Porte de service avant droite

Fuselage

Le fuselage, jusqu'à la cloison de pressurisation arrière, a été détruit par le feu, à l'exception de certains panneaux d'instruments, de commandes de vol et de calculateurs. Il n'a pas été retrouvé d'éléments du panneau supérieur.

Le nez de l'avion porte à l'avant gauche les marques d'un choc avec un gros tronc d'arbre. Des débris de bois ont été emprisonnés dans les tôles déformées.

La bandeau est brisé en deux morceaux. En dépit des dommages, on peut observer que :

• le coupe feu du moteur droit a été activé, le cache transparent est rabattu ;
• le coupe feu du moteur gauche a été activé, le cache transparent a disparu.

L'altimètre de secours est retrouvé calé sur 1009 hPa.

Remarque : l'altimètre de secours et les altimètres principaux étaient vraisemblablement calés sur 1008 hPa avant l'impact, comme l'indique l'écoute du CVR à 21 h 39 min 55 s.

La commande de train est retrouvée sur « sorti ». La commande des volets est retrouvée endommagée, libre de mouvements, dans une position intermédiaire entre « rentrés » et le premier cran.

Le bloc des manettes de commande des moteurs a été détruit. Aucune position pertinente des manettes n'a pu être relevée.

Un certain nombre de documents liés au vol se trouvent dans la partie avant de l'épave, en particulier le carton d'atterrissage sur lequel figure la vitesse de référence (Vref) à l'atterrissage retenue par l'équipage, soit 132 kt.

La porte d'accès passagers, située sur l'avant gauche, est en place dans son cadre, avec la poignée en position verrouillée. Elle est détruite par le feu. L'issue de secours située sur l'aile droite, calcinée, est légèrement sortie de son cadre. L'issue de secours située sur l'aile gauche n'a pas été retrouvée dans les débris, la partie de l'avion où elle était située est détruite par le feu.

La partie arrière du fuselage est peu endommagée. Les deux moteurs et l'empennage horizontal sont toujours en place. Les extrémités droite et gauche du plan horizontal et de la gouverne de profondeur sont endommagées.

Les deux bombonnes des systèmes d'extinction de feu moteur sont en place. La bombonne dédiée au moteur droit est vide, l'indicateur est sur 0. La bombonne dédiée au moteur gauche est encore sous pression, l'indication du manomètre est dans l'arc vert.

La balise de détresse est en place, sur son embase.

Moteurs

L'entrée d'air du moteur gauche porte des traces d'impact avec un corps dur ; on y trouve des débris de béton. Environ un tiers des aubes de la soufflante sont rompues au niveau des pieds de pale, ce qui correspond à une sollicitation en flexion opposée au sens de rotation normal. Les aubes encore en place sont recourbées dans le sens opposé à la rotation. L'intérieur des capotages et carters est noirci par le feu. Le corps du moteur ne présente pas d'anomalie antérieure à l'impact. L'arrivée carburant du MFCU est en position fermée.

L'entrée d'air du moteur droit porte la marque de contacts multiples avec des arbres ; on y trouve des débris de bois, branches et feuilles mâchés. Le cône est rompu au niveau des fixations avec le disque du premier étage. Environ un tiers des aubes de la soufflante sont rompues au niveau des pieds de pale. Les aubes qui sont encore en place sont recourbées dans le sens contraire à la rotation. L'intérieur des capotages et carters est en bon état, sans traces appréciables de suie ou de fumée. Le corps du moteur ne présente pas d'anomalie antérieure à l'impact. L'arrivée carburant du MFCU est en position fermée.

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

Le commandant de bord présentait des lésions traumatiques consécutives à l'accident. Ces lésions étaient suffisamment graves pour entraîner un décès instantané. Son autopsie n'a pas révélé d'anomalie antérieure à l'impact susceptible de provoquer une éventuelle incapacité.

1.14 Incendie

Lors du premier contact avec le sol, l'avion avait à son bord mille huit cents kilogrammes de carburant, répartis dans les ailes, le réservoir central étant vide.

Les constatations au sol et les témoignages montrent que le carburant s'est enflammé lorsque l'avion a perdu une partie de l'aile gauche après avoir heurté le talus boisé. Lors de la course au sol de l'avion, l'incendie est resté localisé à l'extérieur du fuselage.

A l'arrêt de l'avion, le feu était intense à l'extérieur du fuselage autour des parties centrale et arrière, davantage à gauche qu'à droite. Quelques petits foyers d'incendie se sont déclarés à l'intérieur de la cabine passagers, le long de la paroi.

A peu près une minute plus tard, le feu avait gagné en intensité à l'intérieur de l'avion.

Lorsque les secours sont arrivés sur place, vingt-sept minutes après l'accident, le poste de pilotage et la cabine, entièrement détruits, étaient encore en feu. L'empennage arrière et les deux moteurs ne faisaient pas l'objet d'un feu important. L'incendie de l'avion et de la végétation environnante a été rapidement maîtrisé par les pompiers, équipés de véhicules à mousse.

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

1.15.1 Organisation des secours

Les pompiers de l'aérodrome ont été prévenus à 21 h 53 min (soit deux minutes après l'accident) par la tour de contrôle qui les a informés que l'avion avait été perdu en contact radio et radar au niveau de la balise GU.

A 21 h 55 min, ils ont commencé les recherches dans la zone de l'aérodrome, sur l'axe d'approche de la piste 26 gauche. Ils ont été fortement gênés par un brouillard épais, limitant la visibilité à une vingtaine de mètres par endroits.

A 21 h 56 min, la tour de contrôle a alerté les pompiers de la ville de Brest.

A 21 h 57 min, le CODIS a reçu l'appel d'un passager par téléphone portable.

A 22 h 03 min, le lieu de l'accident était identifié par le CODIS au lieu-dit Kérintin et les secours y étaient envoyés.

Le premier véhicule des pompiers de la ville de Brest est arrivé à 22 h 18 min, rejoint vers 22 h 25 min par les autres véhicules de Brest (aérodrome et ville).

Aucun signal de balise de détresse n'a été reçu par le contrôle aérien de Brest ou le centre de détection de Toulouse (SARSAT).

1.15.2 Survie des occupants

1.15.2.1 L'accident

De l'ensemble des témoignages, il ressort qu'après un premier choc assez important les passagers, tous assis et attachés, ont été projetés vers l'avant. La décélération a été progressive, accompagnée de légères secousses. L'avion s'est embrasé une quarantaine de mètres après le toucher des roues, mais l'intérieur de la cabine a été préservé du feu jusqu'à l'arrêt.

Les passagers sont restés assis jusqu'à l'immobilisation de l'avion.

Le poste de pilotage a subi des dommages importants à la suite des chocs frontaux successifs avec les différents obstacles. En revanche, le fuselage a été peu endommagé. Seule la porte de service a été arrachée.

1.15.2.2 L'évacuation

La répartition des occupants de l'avion est indiquée sur le schéma suivant :

Répartition des passagers en cabine

Après l'immobilisation de l'avion, la navigante de cabine a ouvert la porte du poste de pilotage et a constaté d'importants dommages, notamment de grandes ouvertures. Elle a alors demandé aux passagers de sortir par l'ouverture correspondant à la porte de service arrachée, près de laquelle elle s'est placée pour aider à l'évacuation.

Les passagers des premiers rangs ont entendu l'annonce et sont sortis. Les autres se sont pour la plupart également dirigés vers l'avant. Quelques masques à oxygène étant tombés, une passagère, placée vers le milieu de la cabine, s'est équipée de son masque et est restée assise jusqu'à ce qu'un autre passager lui dise de sortir. Deux passagers se sont déplacés vers l'arrière de la cabine, jusqu'à ce que le passager du dernier rang leur dise qu'il n'y a pas d'issue de secours de ce côté. Par ailleurs, un passager (A), habitué du vol, a ouvert l'issue de secours gauche. Il a aperçu des flammes importantes par l'ouverture et a lâché la porte. Constatant que l'évacuation de l'avion était possible par l'avant, il s'est dirigé dans cette direction. Les flammes ont commencé à rentrer par l'issue ouverte.

Remarque : les informations écrites ou verbales sur l'ouverture des issues de secours ne mettent pas en garde les passagers contre les risques d'une ouverture précipitée. Quelques exploitants ont introduit des pictogrammes à cet effet dans les consignes de sécurité.

Devant la progression de l'incendie, la navigante de cabine est descendue de l'avion et a continué à assister les passagers de l'extérieur. De son côté, le copilote est sorti du poste de pilotage par les brèches. Il s'est éloigné de l'avion puis il a été aidé par la navigante de cabine.

Les derniers passagers à évacuer l'avion ont été gênés par les fumées qui s'installaient dans la cabine et ils ont dû se baisser pour mieux respirer. Certains ont effectué les derniers mètres en retenant leur respiration.

Il y avait une bonne luminosité due à l'éclairage de secours de la cabine et au feu à l'extérieur. Cela a permis aux passagers de s'orienter et de se diriger vers l'avant sans problème. Le plancher de la cabine était à cinquante centimètres environ du sol. L'évacuation s'est faite en moins d'une minute, calmement et sans bousculade.

1.15.2.3 L'attente des secours

Une fois sortis, les occupants de l'avion s'en sont éloignés et se sont regroupés sur la route sous la conduite de la navigante de cabine. Ils souffraient tous un peu du dos mais pouvaient se déplacer. Seuls le copilote, blessé à la tête, et un passager, souffrant d'une fracture du bras, sont restés allongés. La navigante de cabine a appliqué au copilote une compresse qu'elle a fabriquée à l'aide de vêtements, la trousse de premier secours étant restée à l'intérieur de l'avion.

Un habitant d'une ferme proche est arrivé rapidement avec un extincteur et a essayé d'éteindre le feu à l'avant de l'avion, sans succès compte tenu de son intensité. Quelques passagers et la navigante de cabine ont contacté les services de secours ou leur famille au moyen de téléphones portables. Ils ont eu au début quelques difficultés avec les services de secours pour que leurs messages soient pris au sérieux.

Au cours de l'attente des secours, de nombreuses discussions ont eu lieu entre les passagers. Certains voulaient aller chercher eux-mêmes les secours, d'autres rejoindre directement l'aéroport.

1.15.2.4 La prise en charge par les secours

Lorsque le premier véhicule de secours est arrivé, un pompier s'est occupé des rescapés tandis que les autres commençaient à éteindre l'incendie. Le Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) est arrivé environ dix minutes plus tard. Le copilote et deux passagers ont été transportés à l'hôpital de Brest. Les autres rescapés ont été conduits en minibus à l'aérogare, où ils ont été examinés par un médecin. Certains ont été redirigés vers l'hôpital.

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Calcul des caractéristiques du vent

Les paramètres d'intensité et de direction du vent, enregistrés toutes les quatre secondes, montrent une relative stabilité en dessous de trois mille pieds. Le FMS du CRJ-100 utilise différentes méthodes de calcul et de filtrage en fonction du mode de navigation de l'avion pour déterminer l'intensité et la direction du vent. Cependant, le F-GRJS n'étant pas équipé de GPS, la précision des calculs n'était pas bonne. Les enquêteurs ont donc recalculé l'intensité et la direction du vent à partir d'autres paramètres enregistrés (vitesse sol, altitude pression, dérive etc.).

Les résultats de ces calculs ont été rapprochés des autres enregistrements disponibles (FDR de l'avion précédent et ballon sonde météorologique envoyé à la verticale de l'aérodrome à 00 h 00, soit environ deux heures après l'accident). Ils sont représentés sur les schémas suivants :

Les différentes sources, malgré quelques disparités, montrent qu'un gradient de vent était présent entre mille pieds et le sol : l'intensité du vent passe d'une valeur comprise entre 15 et 20 kt à une valeur comprise entre 5 et 10 kt et la direction du vent s'oriente de l'ouest vers le nord.

1.16.2 Examens d'éléments de l'avion

1.16.2.1 Volets

La position des vérins à vis de commande des volets a été vérifiée et mesurée. Ces vérins sont tous en position pleine extension, ce qui correspond à une position des volets sortis à 45°, cohérente avec les données fournies par le FDR à l'arrêt de l'enregistrement.

1.16.2.2 Panneau de contrôle du vol

Lors de l'examen du FCP sur le site, les boutons-poussoirs coupe-feu des moteurs gauche et droit et celui d'activation de l'extincteur du moteur droit ont été retrouvés enfoncés. Le pilote survivant et les différents intervenants sur le site de l'accident (pompiers et SAMU) ne se rappelaient pas les avoir actionnés. Aussi, il a été suggéré à la Brigade de Recherche de la Gendarmerie des Transports Aériens de rechercher d'éventuelles empreintes digitales sur ces boutons-poussoirs.

La révélation par poudre n'a pas mis en évidence de telles empreintes. En revanche, il a été observé des traces de liquides divers dont des produits d'extinction utilisés par les pompiers. Ces produits ont pu contribuer à la destruction d'éventuelles empreintes.

1.16.2.3 Chaîne de commande longitudinale

1.16.2.3.1 Examens visuels

La vis sans fin du plan horizontal réglable ne