Accident survenu le 5 novembre 2000 à Paris Charles de Gaulle (95) au Boeing 747-200 immatriculé TJ-CAB exploité par Cameroon Airlines
tj-b001105

AVERTISSEMENT

Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident.

Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l'enquête technique n'est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de l'événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.

En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.

Glossaire

APU Groupe Auxiliaire de Puissance (GAP)
ATIS Service automatique d'information de région terminale
BEA Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile
CAS Calibrated Air Speed
CEMPN Centre d'Expertise Médicale des Personnels Navigants
CRM Gestion des ressources de l'équipage
CVR Enregistreur phonique
DFDR Enregistreurs de paramètres
DGAC Direction Générale de l'Aviation Civile
DME Dispositif de mesure de distance
EGT Température des gaz d'échappements
FAR Federal Aviation Regulations
FCU Flight Control Unit
FMA Annonciateur de mode
ft Pied(s)
GTR Groupe Turbo Réacteur
IAP Index d'Approche finale
IGS Instrument Guidance System
ILS Système d'atterrissage aux instruments
JAR Joint Airworthiness Requirements
kt Noeuds
LOC Position de contrôle de la fréquence tour
METAR Message régulier d'observation météorologique pour l'aéronautique
OMN Officier Mécanicien Navigant
OPL Officier Pilote de Ligne
PAPI Indicateur visuel de trajectoire d'approche de précision
PF / PNF Pilote en Fonction / Pilote Non en Fonction
PFD Primary Flight Display
QNH Calage altimétrique requis pour lire au sol l'altitude de l'aérodrome
UTC Temps universel coordonné
VOR Radiophare omnidirectionnel

SYNOPSIS

Date de l'accident Aéronef
Le 5 novembre 2000 à 20 h 57[1] Boeing 747-200

Immatriculé TJ-CAB

   
Lieu de l'accident Propriétaire
Aérodrome Paris Charles de Gaulle (95) Cameroon Airlines
   
Nature du vol Exploitant
Transport public de passagers
Douala - Paris Charles de Gaulle
Vol UYC070
Cameroon Airlines
  Personnes à bord
  187 passagers (*)

3 PNT

13 PNC

Résumé :

En fin de roulement à l'atterrissage en piste 09L, l'avion dévie rapidement par la droite de l'axe de piste et sort latéralement entre les bretelles d'accès Z6 et Z7.

Lors du passage sur un collecteur d'eau de pluie, le train avant est arraché et endommage la cellule au niveau de la soute électronique. L'avion s'immobilise sur la structure bétonnée du collecteur.

Les inverseurs de poussée des deux moteurs gauches sont trouvés en position rentrée, ceux des moteurs droits en position sortie.

  Personnes Matériel Tiers
  Tuée(s) Blessée(s) Indemnes    
Equipage - - 16 très fortement endommagé  
Passagers - - 187(*)    

 (*) Une différence de quatre passagers a été relevée par rapport aux données initialement fournies par la compagnie qui faisait état de 183 passagers.

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

Le dimanche 5 novembre 2000, l'avion Boeing 747-200 immatriculé TJ-CAB exploité par la compagnie Cameroon Airlines effectue la liaison régulière entre Douala et Paris Charles de Gaulle sous l'indicatif opérationnel UYC070. Le décollage de Douala a lieu à 14 h 25 avec environ cinq heures de retard. L'escale à Yaoundé a été supprimée en raison des retards d'exploitation accumulés la veille. L'équipage de conduite se compose du commandant de bord, d'un officier pilote de ligne et d'un officier mécanicien navigant.

La croisière est effectuée au niveau de vol 350. Le début de l'approche ne présente pas de particularité. Deux passagères invitées par le commandant de bord sont présentes dans le cockpit durant la dernière partie du vol et occupent les deux sièges observateurs (jump-seats).

Après avoir établi le contact avec le contrôle d'approche de Paris Charles de Gaulle, l'équipage se prépare à une approche ILS pour la piste 09L. L'approche finale est réalisée de nuit à la vitesse moyenne de 160 noeuds. Les valeurs du carton d'atterrissage sont : IRF 140, vent 140 degrés 20 noeuds.

Les becs de bord d'attaque intérieurs droits (leading edge slats 3) ne sortant pas normalement en pneumatique, l'équipage les sort électriquement. Le train est sorti, les volets sont positionnés à 30° et la vitesse maintenue à 158 noeuds.

Remarque : après l'événement, le commandant de bord a indiqué que l'auto-manette et le pilote automatique étaient déconnectés en approche finale.

Le toucher des roues a lieu à 20 h 57 avec une vitesse de 151 noeuds.

Le commandant de bord, pilote en fonction, agit sur les commandes d'inversion de poussée. Lors du freinage, les aérofreins ne se déploient pas automatiquement et le système de freinage automatique se désarme.

Remarque : L'OMN a indiqué avoir annoncé au commandant de bord que les quatre inverseurs étaient passés. Il a aussi indiqué avoir annoncé« speed brake » et être intervenu pour tirer la manette vers l'arrière afin de sortir les aérofreins en manuel (cf. illustration au §1.12.3).

Après un roulement à l'atterrissage d'environ 1 700 mètres, l'avion embarque à droite et sort latéralement de piste. Il pénètre sur le terre-plein situé entre les bretelles Z6 et Z7. Lors du passage sur un collecteur d'eau de pluie, le train avant est arraché et endommage la cellule au niveau de la soute électronique. L'avion s'immobilise sur la structure bétonnée du collecteur.

A l'arrêt, l'éclairage en cabine « normal » s'éteint. L'éclairage de secours prend automatiquement le relais. Par ailleurs le public address et les communications radio avec la tour ne fonctionnent plus. L'évacuation se déroule calmement.

1.2 Tués et blessés

Il n'y a eu ni tué ni blessé dans cet accident ; trois navigants de cabine ayant subi des blessures légères lors de la sortie de piste n'ont pas été comptabilisés, conformément à la définition internationale.

1.3 Dommages à l'aéronef

La structure de la cellule a été fortement endommagée au niveau de la soute électronique ; l'avion n'est pas récupérable pour remise en service.

1.4 Autres dommages

Le 747 s'est encastré dans la partie bétonnée d'un collecteur d'eau de pluie dont une partie de la voûte s'est effondrée sous son poids. Les dommages causés aux infrastructures aéroportuaires sont les suivants :

Les opérations de dégagement et de relevage de l'avion se sont déroulées de manière continue jusqu'au vendredi 10 novembre à 6 h 00. Devant la nécessité de travailler en zones de servitude, l'essentiel des opérations s'est déroulé de nuit, la piste 09L/27R ne pouvant être fermée qu'entre 22 h 00 et 6 h 00. Une route provisoire a été construite afin de repousser l'avion ; il était impossible de le tirer vers l'avant sur la voie de circulation Lima car il aurait dû franchir le bassin enterré dont la voûte bétonnée ne supporte pas plus de quarante tonnes (la masse de l'avion à l'atterrissage était d'environ 247,8 tonnes).

L'accident a eu des conséquences sur la capacité de la plate-forme. La présence du 747 immobilisé à proximité de la piste 09L/27R a généré des servitudes empêchant les procédures d'approche ILS de catégories II et III.

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 Commandant de bord

Heures de vol Sur tous types d'avions dont sur B747
Totales 20 250 12 000
Au cours du dernier mois 34 34

Stage CRM à Douala du 5 au 6 juin 1996. L'exploitant a aussi communiqué la date du 19 avril 2000.

Le commandant de bord avait effectué dans les trois mois précédant l'accident deux vols à destination de Paris Charles de Gaulle : le dimanche 15 octobre 2000 et le dimanche 13 septembre 2000.

1.5.2 Copilote

Heures de vol Sur tous types d'avions dont sur B747
Totales 14 188 9 767
Au cours du dernier mois 34 34

Le copilote ne se souvenait pas avoir suivi de formation CRM. L'exploitant a cependant communiqué la date du 17 février 2000.

1.5.3 Officier mécanicien navigant

Heures de vol Sur tous types d'avions dont sur B747
Totales 2 427 2 427
Au cours du dernier mois 27 27

Le mécanicien navigant ne se souvenait pas avoir suivi de formation CRM. L'exploitant a cependant communiqué la date du 27 janvier 2000.

1.6 Renseignements sur l'aéronef

1.6.1 Cellule

1.6.2 Moteurs

Le tableau ci-dessous fournit les données de base relatives aux moteurs :

Constructeur Pratt & Whitney (P&W)
Type JT9-D7Q
Position 1 2 3 4
N° de série 702323 702324 702325 702326
Heures de vol totales 37 382 40 615 37 037 40 409
Nombre de cycles 9 809 10 767 9 779 10 747
Date d'installation 22/06/00 31/10/00 22/06/00 22/06/00

1.6.3 Maintenance

Il n'y avait pas de tolérance technique ouverte le jour de l'accident et une recherche sur les trois derniers mois concernant les systèmes suivants n'a fait apparaître aucune anomalie :

Une visite de requalification (de type D) avait été effectuée du 4 au 30 juin 2000 à 47 940 heures de vol, lorsque la maintenance de l'avion a été transférée de South African Airways à Air France.

La dernière visite d'entretien de type A remonte au 20 septembre 2000.

1.6.4 Masse et centrage

Pour le vol UYC070 du 5 novembre 2000, la masse calculée à l'atterrissage était de 247,8 tonnes. Compte tenu de la répartition à bord des passagers d'une part, de la position du centre de gravité (26 %) d'autre part, l'avion était à l'intérieur des limites de masse et centrage définies par le constructeur.

1.6.5 Performances à l'atterrissage

Les calculs effectués après l'accident ont fait apparaître, avec ou sans inverseurs et AUTOBRAKE sur MIN, une distance de roulement de 2 225 mètres.

Ces calculs ont été effectués avec les conditions de base suivantes :

Remarque : la distance de roulement calculée avec le système de freinage automatique actif en sélection MIN ne dépend pas de l'utilisation des inverseurs de poussée. C'est en sélection MAX que l'application de la poussée inverse a une influence sur la distance de roulement.

1.7 Conditions météorologiques

En phase avec l'activité d'altitude, le secteur chaud d'une perturbation Atlantique aborde les côtes de Bretagne à 12 h 00 en donnant des vents modérés de secteur sud à sud-est. Sa progression au travers des régions du nord-ouest de la France est accompagnée de précipitations faibles à modérées.

Au moment de l'atterrissage, les conditions météorologiques étaient les suivantes :

La piste était mouillée.


METARs entre 20 et 21 heures

LFPG 052000Z 15019KT 9999 FEW036 BKN040 BKN100 10/05 Q0989 RERA

BECMG 15025G50KT=

LFPG 052030Z 14019KT 9999 FEW036 BKN039 10/05 Q0988 RERA BECMG

15025G50KT=

LFPG 052100Z 15018KT 9999 BKN038 11/05 Q0987 BECMG 15025G50KT=

1.8 Aides à la navigation

Les aides à la navigation fonctionnaient normalement. Aucune anomalie n'a été signalée par les utilisateurs, avant et après l'accident.

1.9 Télécommunications

L'équipage est entré en contact avec Paris Charles de Gaulle sur la fréquence tour LOC-Nord (119,250) à 20 h 55 min 03. Ses communications sont retranscrites ci-dessous.

POSITION : Loc. Nord     FREQUENCE :119,250 MHz
Date : 5 novembre 2000    de 20 h 55 min 03 s à 21 h 08 min 50 s
DE A HEURE COMMUNICATIONS
UYC070 LOC.N 20 h 55 min 03 s De Gaulle Tour bonjour CAM 0 70
LOC.N UYC070   CAM 0 70 bonjour autorisé atterrissage 0 9 gauche 150 20 noeuds maximum 26
UYC070 LOC.N   Ok  autorisé 0 9 gauche CAM Air 0 70.
UYC070 LOC.N 20 h 56 min 11 s De Gaulle CAM 0 70 le dernier vent ?
LOC.N UYC070   150° 17 noeuds rafale 26.
UYC070 LOC.N   17 (?) à 26, CAM Air 0 70.
LOC.N UYC070 20 h 58 min 32 s CAM Air 0 70 ?
LOC.N UYC070 20 h 58 min 48 s CAM Air 0 70 ?
LOC.N UYC070 20 h 59 min 15 s CAM Air 0 70 ?
LOC.N UYC070 20 h 59 min 54 s 0 70 ?
LOC.N UYC070 21 h 00 min 27 s 0 70 ?
LOC.N UYC070 21 h 01 min 30 s 0 70 ?
LOC.N UYC070 21 h 02 min 59 s 0 70 ?
LOC.N UYC070 21 h 06 min 29 s 0 70 ?
LOC.N UYC070 21 h 08 min 50 s 0 70 ?

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

Paris Charles de Gaulle est un aérodrome contrôlé ouvert à la circulation aérienne publique. Il est situé à vingt-cinq kilomètres au nord-est de Paris, à une altitude moyenne de cent vingt mètres. Au moment de l'accident, il comporte un doublet de pistes 08/26 au sud orienté au 088°/268° avec une longueur de 4 215 mètres pour la 26R/08L et de 2 700 mètres pour la 26L/08R, et de deux pistes au nord orientées au 090°/270° avec une longueur de 4 200 mètres pour la 09R/27L et de 2 700 mètres pour la 09L/27R. L'aéroport est doté de moyens SSIS de catégorie 9 et niveau 9, vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

L'utilisation de la piste 09L/27R faisait l'objet d'un NOTAM valide du 7 septembre 2000 au 5 décembre 2000 en raison de travaux de réalisation de voies de circulation.

Les consignes d'exploitation mises en place étaient principalement les suivantes :

la piste 09R/27L était fermée aux atterrissages et aux décollages ;

les voies K2, K3, K4 Ouest, K4 Est, K5 et K6 étaient fermées ;

la piste 09L/27R était utilisable au décollage et à l'atterrissage.

1.11 Enregistreurs de bord

En conformité avec la réglementation en vigueur, l'avion était équipé de deux enregistreurs :

Ces enregistreurs ont été exploités par le BEA.

CVR : L'enregistreur de conversations (CVR) fonctionnait correctement au moment de l'accident. Il est équipé d'une bande magnétique qui défile en boucle sur une durée de trente minutes. Les données relatives à la sortie de piste ont été effacées car l'appareil est resté sous tension et en fonctionnement lors de l'évacuation des passagers.

Remarque : L'équipage de conduite, resté pendant au moins trente minutes dans le cockpit, n'a pas tenu compte de la remarque de la dernière ligne de la check-list évacuation (annexe 5).

DFDR : Les courbes en annexe 4 donnent la vitesse de l'avion au roulement, sa trajectoire, l'évolution des paramètres moteurs ainsi que les phases de transit et de verrouillage des capots d'inverseurs de poussée.

Remarque : le mouvement des manettes n'est pas enregistré sur le Boeing 747 ; il peut être déduit du comportement des moteurs.

L'enregistreur de paramètres enregistre quatre-vingt-trois paramètres sur soixante-quatre mots de douze bits. Les principaux paramètres sont résumés ci-après sous forme d'un tableau. Les phases de la procédure d'atterrissage sont représentées en colonne et les paramètres remarquables sont portés en ligne. Des graphiques sont donnés en annexe 4.

Phase de vol Passage Toucher des roues Trois secondes après le toucher des roues Sortie de piste
Paramètres volets 30
Heure 20.54.48 20.56.52 20.56.55 perte de synchronisation à partir de 20.57.15

CAS

158 kt 151 kt 146 kt 103 kt

Cap

105 ° 87 ° 86 ° 101°
EGT moteur 1 420 437 475 598
2 451 412 446 413
3 463 418 455 418
4 441 417 431 426

N 1 moteur
1 50 43 54 88
2 55 45 48 49
3 56 48 51 46
4 53 42 46 45
Position des inverseurs
de poussée
Rentrés Rentrés  1 Rentré  1 Rentré
 2 Sorti  2 Transit
3 Sorti  3 Sorti
 4 Sorti  4 Sorti

 

Trajectoire de l'avion au roulement à l'atterrissage :

Les points correspondent à la trajectoire de l'avion avec un échantillonnage d'une seconde. L'espacement entre ces points montre une absence de décélération.

Freinage de l'avion :

Si une des manettes de poussée au moins est en avant de la position ralenti positif après l'atterrissage, le freinage automatique se désarme et les freins ne sont plus appliqués automatiquement (voir aussi 1.16.2). La courbe d'accélération longitudinale en annexe 4.1 montre des variations qui caractérisent une action directe du pilote sur les freins après le toucher des roues. Les courbes du vol précédent figurent aussi en annexe 4.1. Les deux vols ont été effectués avec un auto-brake actif sélectionné sur MIN. La courbe d'accélération longitudinale du vol précédent présente peu de variations de fortes amplitudes à la différence de ce qui est enregistré sur le vol de l'accident, avant la sortie de piste.

Remarque : l'échantillonnage fixé à quatre secondes des données relatives aux inverseurs de poussée enregistrées par le FDR ne permet pas d'établir une chronologie plus précise dans cette situation dynamique.

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

1.12.1 Examen des traces

Les calculs effectués à partir des paramètres montrent que l'avion a roulé environ 1 700 mètres sur la piste (annexe 4.2).

Les premières traces identifiées se situent au niveau de la bretelle d'accès Z6, c'est-à-dire à environ 2 100 mètres du seuil de piste 09L. Elles sont sur la moitié droite de la piste.

Les traces des trains principaux sont continues et présentent des dépôts de gomme qui indiquent un freinage accentué avant la sortie de piste.

L'avion sort de piste juste après la bretelle Z6 en laissant des traces profondes dans les bandes de dégagement (voir photo ci-dessus). La distance parcourue entre le début de sa divergence et son immobilisation est d'environ deux cent dix mètres (voir annexe 6).

1.12.2 Examen de l'avion

L'avion s'est immobilisé au cap magnétique 170°. La dérive se trouve à environ cent dix mètres de l'axe de piste. Le nez repose sur le sol en bordure de la voie de circulation parallèle à la piste.

Lors du choc avec la structure bétonnée d'un collecteur d'eau de pluie, le train avant, en se repliant, a perforé la cellule au niveau de la soute électronique principale, causant d'importants dommages aux équipements qu'elle renferme.

Les inverseurs de poussée des moteurs 3 et 4 (côté droit) sont déployés. Ceux des moteurs 1 et 2 (côté gauche) sont en position rétractée. Les aérofreins sont rentrés. Les volets sont sortis des deux côtés en position 30°. Les becs de bord d'attaque sont également sortis des deux côtés.

Les quatre moteurs ne présentent aucun dégât visible.

Trois toboggans ont été déployés de chaque côté de l'appareil.

1.12.3 Examen du poste de pilotage

Les enquêteurs ont examiné le poste de pilotage le lendemain de l'accident.

Les quatre manettes de poussée ont été retrouvées en position ralenti. Il a été constaté que l'équipage avait procédé à la percussion des extincteurs des moteurs et du GAP. L'interrupteur électrique de la sortie de l'ensemble numéro 3 des becs de bord d'attaque a été retrouvé en position « Extend ».

Remarque : la position des boutons et manettes dans le poste d'équipage est à considérer avec précaution en raison de l'exécution de la check list "Evacuation passagers" effectuée de nuit.

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

Sans objet.

1.14 Incendie

Aucun incendie ne s'est déclaré à la suite de l'accident.

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

A 21 h 00 l'alerte rouge est déclenchée par la tour de contrôle. A 21 h 05, un véhicule du bureau de piste arrive à l'intersection de la piste 09L et de la bretelle Z7. Les secours sont déjà sur place.

Après la sortie de piste, le commandant de bord a ordonné l'évacuation des passagers. Les portes 1, 2, 3 des côtés droit et gauche ont été utilisées pour l'évacuation. Les portes arrières 4 droite et gauche n'ont pas été utilisées en raison de la position de l'avion, penché vers l'avant, qui impliquait une pente trop forte pour l'utilisation des toboggans à l'arrière.

Après l'évacuation des passagers, un membre de l'équipage de cabine est remonté par un toboggan pour indiquer au commandant de bord que l'évacuation s'était bien déroulée et qu'il n'y avait pas de blessé. Le chef de cabine principal est resté au sol avec les passagers.

Durant cette phase, l'équipage de conduite est resté dans le cockpit. Les passagers et l'équipage de cabine ont attendu, dispersés autour de l'avion, puis ont été embarqués dans des bus et conduits à l'aérogare 1.

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Examens du matériel

L'avion et ses systèmes ont été examinés. Le détail des vérifications figure en annexe 1. Aucun dysfonctionnement n'est à signaler au niveau des manettes de poussée, des inverseurs ou de la chaîne de commande.

1.16.2 Comportement à l'atterrissage de certains systèmes automatiques

Pour l'étude de l'accident il convient de noter le comportement à l'atterrissage des systèmes suivants :

Si l'auto-manette est active pendant l'atterrissage, elle se déconnecte automatiquement deux secondes après le toucher du train principal.

Le freinage automatique est armé en positionnant le sélecteur « auto-brake » sur un des trois taux de décélération disponibles (min, medium, max).

Les freins sont automatiquement appliqués quand le mode sol (information prise sur le train) et une vitesse des roues sont détectés et que les manettes de puissance moteurs sont à la position de ralenti.

Si une des manettes de poussée au moins est en avant de la position ralenti positif après l'atterrissage, le freinage automatique se désarme et les freins ne sont pas ou plus appliqués automatiquement.

Toute action de l'équipage sur les pédales de freins désactive le système.

Les aérofreins sortent automatiquement à l'atterrissage si les conditions suivantes sont réunies :

manette de commande des aérofreins sur la position « Armed » ou manette de poussée deux ou quatre en position poussée inverse,

manette de poussée une et trois en position ralenti,

référence sol présente,

pression hydraulique sur les circuits un ou quatre disponible.

Les aérofreins rentrent si les manettes de poussée 1 ou 3 sont déplacées vers l'avant (par rapport à la position ralenti positif).

Le mécanisme des inverseurs de poussée est commandé par un levier situé sur chaque manette des gaz. En position sol et lorsque les manettes de poussée sont au ralenti, il est possible de tirer vers l'arrière les manettes d'inversion jusqu'à la position « interlock » qui correspond au ralenti inverse. Ceci déverrouille les inverseurs et déclenche leur translation. Il y a blocage en position interlock lorsque les inverseurs sont en mouvement ou incomplètement sortis. L'utilisation de la pleine poussée inverse est possible lorsque les voyants « in transit » sont éteints et les voyants « unlock » allumés (cf. annexe 2) pour signifier que les inverseurs sont déverrouillés sortis.

1.16.3 Evénements similaires

Les deux sorties de piste décrites ci-dessous possèdent de nombreux points en commun avec l'accident du TJ-CAB (partage des tâches au sein de l'équipage de conduite, mise en puissance positive du moteur 1, etc.).

1.16.3.1 Accident survenu le 13 septembre 1993 à Tahiti-Faaa au B 747-400 immatriculé F-GITA exploité par Air France

L'équipage effectue à vue, avec confirmation aux instruments, une approche VOR-DME avec directeur de vol et auto-manette active en mode VNAV.

Le suivi de trajectoire est assuré manuellement par le copilote (pilote en fonction), tandis que l'auto-manette gère la vitesse.

Comme prévu par la logique du mode actif du système automatique de vol, celui-ci déclenche une remise de gaz automatique en arrivant au point « End of Descent » et le signale au FMA (partie supérieure du Primary Flight Display).

Le pilote non en fonction annonce le changement de statut de mode au FMA, sans commentaire ou analyse.

L'avion passe au-dessus du plan et la vitesse augmente (elle atteindra Vref + 35 kt à une hauteur de cent cinquante pieds).

Le pilote en fonction ramène et maintient au ralenti les manettes de gaz ; il a indiqué avoir senti que les manettes « tiraient vers l'avant » et a essayé sans succès de déconnecter l'auto-manette.

Environ deux secondes avant le toucher, la manette des gaz n° 1 lui échappe, l'auto-manette étant toujours active en mode « Go Around ». La poussée du moteur 1 part vers la pleine poussée positive, jusqu'à l'arrêt de l'avion, sans que l'équipage s'en aperçoive.

En conséquence, à l'atterrissage, les aérofreins ne sortent pas, l'auto-brake se désarme et il y a une forte dissymétrie de poussée.

L'avion sort de piste et termine sa course dans le lagon, sans dommages corporels (voir le rapport sur le site Internet www.bea.aero).

1.16.3.2 Accident survenu le 4 novembre 1993 à Hong Kong au B 747-400 immatriculé B-165 exploité par China Airlines

Le rapport établi par les autorités de Hong Kong indique que l'avion est sorti de piste à la suite d'une procédure propre au commandant de bord pour les atterrissages par fort vent de travers. Le pilote s'est focalisé sur le contrôle en roulis en gardant de la poussée résiduelle sur les moteurs, notamment sur le moteur 1 dont la courbe d'EGT montre des valeurs supérieures aux autres. Le positionnement inapproprié de la manette des gaz n° 1 a désactivé les automatismes de freinage. L'avion est sorti de piste et a terminé sa course dans la mer.

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

1.17.1 Manuel d'exploitation et répartition des tâches

La compagnie Cameroon Airlines utilise le manuel d'exploitation d'Air France.

Les procédures normales de décélération à l'atterrissage figurent en annexe 3. Il est notamment précisé dans la répartition des tâches que lors de la phase de décélération, l'OMN maintient les manettes de poussée sur ralenti par l'intermédiaire des poignées situées à la base des manettes jusqu'à ce que la poussée inverse soit établie.

1.17.2 Système de retour d'expérience

Malgré diverses demandes des enquêteurs, Cameroon Airlines n'a pas transmis d'éléments concernant la mise en place d'un système de retour d'expérience. Un tel système de prévention permet notamment aux équipages de bénéficier de l'expérience d'autres équipages ayant rapporté des situations inhabituelles.

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Synthèse des témoignages de l'équipage de conduite

Les membres de l'équipage de conduite ont indiqué que le vol UYC070 devait décoller initialement de Douala le 5 novembre à 8 h 00. Compte tenu de l'arrivée tardive du vol précédent, le départ a été repoussé à 14 h 25. Une fuite de carburant constatée avant le départ de Douala a également généré un retard supplémentaire.

Le vol s'est déroulé sans problème jusqu'à l'approche. Les becs de bord d'attaque n° 3 ont dû être sortis électriquement, ce qui a mis l'avion en configuration normale pour l'atterrissage.

Le commandant de bord était le pilote en fonction. A mille pieds l'avion était selon lui stabilisé pour la finale. La dernière information de vent transmise par le contrôle aérien était la suivante : vent du 150 pour dix-sept noeuds avec des rafales à vingt-six noeuds.

Le commandant de bord a indiqué que :

Il avait prévu de dégager la piste par la bretelle de sortie pour Z7 qui se situe à l'extrémité de la piste 09L.

Après le toucher des roues et l'annonce des « quatre bleues » (voyants correspondant à l'indication « inverseur en transit ») que l'OMN signale avoir effectuée, le commandant de bord dit avoir appliqué la poussée inverse sur les quatre moteurs. Pour lui, les aérofreins étaient sortis. Quant à l'OMN, il indique avoir vu les voyants bleus s'éteindre et les voyants ambres correspondant à l'indication « inverseurs verrouillés sortis » s'allumer.

Alors que la vitesse de l'avion était voisine de cent noeuds, le commandant de bord a constaté que l'avion déviait de sa trajectoire et a annoncé à l'équipage "on sort". Il indique avoir rentré les inverseurs de poussée à ce moment puis avoir ramené les aérofreins en position rentrée.

L'OMN a constaté après le toucher des roues que la vitesse était importante. Il précise que la manette « SPEED-BRAKE » s'est désengagée et qu'il est intervenu pour sortir manuellement les aérofreins, en informant le commandant de bord de son action.

Après la sortie de piste, dès l'immobilisation de l'avion sur le terre-plein, l'équipage qui n'avait plus de contact radio avec la tour a lancé l'évacuation d'urgence. L'interphone et l'éclairage ne fonctionnaient plus, à l'exception de l'éclairage de secours. L'OMN a coupé les moteurs et a percuté les extincteurs des quatre moteurs ainsi que celui de l'APU. L'équipage a appliqué la check-list évacuation d'urgence (voir annexe 5) et a déclaré avoir tiré le « breaker » du CVR dix minutes après l'immobilisation de l'avion (action de l'OMN).

Remarque : Au cours du deuxième entretien avec les enquêteurs techniques, l'équipage de conduite a mentionné la présence en cockpit de deux passagères. Elles étaient installées dans les « jump-seats » pour assister à l'atterrissage. Une de ces passagères a pu être contactée par les enquêteurs mais elle n'a pas souhaité communiquer d'éléments concernant la fin du vol.

1.18.2 Témoignage du chef de cabine

1.18.2.1 L'embarquement

Les enquêteurs ayant noté une différence entre le nombre de personnes figurant dans les différents documents de bord de l'avion et celui transmis par l'exploitant après l'accident, la question a été posée au chef de cabine.

Celui-ci a indiqué que le comptage des passagers à l'embarquement de Douala était du ressort de l'escale. Il ne se souvenait pas avoir eu connaissance de la dernière mise à jour par l'escale relative au nombre de personnes embarquées. Par ailleurs, il a confirmé qu'il n'avait pas été procédé au comptage des passagers avant le décollage.

1.18.2.2 L'évacuation

Le chef de cabine a indiqué que l'évacuation s'était bien déroulée. A l'exception de l'équipage de conduite, toutes les personnes se trouvant à bord ont quitté l'avion après son immobilisation à l'aide des toboggans d'évacuation.

1.18.3 Témoignage de l'agent du bureau de piste

L'alerte rouge a été déclenchée presque immédiatement après l'accident par le chef de quart de la tour de contrôle. L'agent du bureau de piste s'est rendu sur place en ayant pour seule information qu'un Boeing 747 avait eu un accident au niveau de la bretelle Z7 et que le contact radio était interrompu. Les services de secours étaient déjà arrivés. Il a participé au regroupement des passagers dans l'attente des autobus. Il est ensuite monté dans l'avion par un toboggan pour se rendre au poste de pilotage. L'équipage de conduite était toujours présent.

Conformément aux procédures en cas d'accident, l'agent indique qu'il a demandé au commandant de bord d'arrêter l'enregistreur de conversations afin de conserver les données sauvegardées. Le commandant de bord lui a répondu que « comme il n'y avait plus d'électricité à bord, les enregistreurs étaient donc arrêtés ». L'agent a reposé sa question en précisant que le CVR a une durée de trente minutes. Le copilote a demandé s'il s'agissait bien d'une action à faire sur le breaker et l'OMN a dit que le breaker du CVR avait été tiré.

2 - analyse

2.1 Scénario de l'accident

La séquence qui a conduit à la sortie de piste peut être décomposée en trois étapes significatives. Dans un premier temps, la manette du moteur 1 ne se trouvait pas en position de ralenti au début de la décélération (juste après le toucher), ce qui a inhibé les systèmes automatiques de freinage. Ensuite, cette manette a été déplacée par inadvertance vers l'avant, ce qui a créé une dissymétrie de poussée conduisant à la sortie latérale de piste. Enfin, l'inverseur de poussée n° 2 a été rentré avant l'immobilisation de l'avion.

2.1.1 Poussée résiduelle lors de l'arrondi

Les paramètres enregistrés comme le débit carburant (Fuel Flow) et le N1 montrent que le moteur 1, c'est-à-dire le moteur extérieur gauche, délivrait entre le toucher des roues et la sortie de piste une poussée supérieure aux autres moteurs (annexe 4.3), ce qui laisse à penser que la manette n° 1 ne se trouvait pas en position de ralenti au début de la décélération. Cette hypothèse est renforcée par l'absence de freinage automatique.

De même, les aérofreins ne sont pas sortis automatiquement après le toucher des roues. L'OMN indique avoir annoncé « speed brake » et être intervenu afin de les sortir manuellement. On a vu au §1.16.2 que les manettes de poussée n° 1 et 3 doivent être en position de ralenti pour que les aérofreins sortent automatiquement. Leur non-sortie confirme que la manette n° 1 n'était pas en position de ralenti au début de la décélération.

Il est difficile d'expliquer la raison de ce positionnement erroné de la manette de poussée. Les conditions météorologiques du moment ont certainement accaparé une partie des ressources de l'équipage lors de l'arrondi. L'avion ayant tendance à dériver avec du vent venant de la droite, le pilote avait appliqué une forte correction. Au moment de l'arrondi, il a donc dû appuyer sur le palonnier gauche pour remettre l'avion dans l'axe et mettre du manche à droite pour continuer à contrer les effets du vent. Cette manoeuvre qui implique des actions simultanées sur les palonniers, le manche et les manettes de puissance requiert de la coordination. Le positionnement erroné de la manette n° 1 provient peut-être d'une action involontaire et non détectée sur cette manette lors de cette manoeuvre de décrabage.

La fatigue a peut-être été un élément contributif puisque le vol arrivait de nuit et avec beaucoup de retard. De plus, la présence dans le poste de pilotage de deux personnes extérieures à l'équipage a pu gêner celui-ci.

2.1.2 Mise en poussée positive du moteur numéro un et sortie de piste

Le commandant de bord a senti l'avion dévier de sa trajectoire alors que la vitesse était voisine de cent noeuds. La montée en puissance positive du moteur 1 constatée sur les paramètres FDR, implique que la manette des gaz a été déplacée encore plus vers l'avant. La poussée non contrôlée du moteur 1 et les effets du vent traversier de secteur sud se sont ajoutés pour entraîner l'avion à droite de l'axe de piste.

Les raisons de la mise en poussée du moteur 1 demeurent difficiles à expliquer. Il n'est pas exclu qu'en se penchant pour atteindre les aérofreins qui se trouvent sur le pylône central à côté des commandes de poussée (voir photo en 1.12.3), l'OMN ait déplacé par inadvertance la manette des gaz n° 1 vers la pleine poussée positive. Un manque de coordination entre le commandant de bord et l'OMN ainsi qu'une absence de contrôle mutuel avec le copilote ont pu contribuer à la non-récupération de la situation.

2.1.3 Rentrée de l'inverseur de poussée n° 2

Après l'accident, les enquêteurs ont constaté que les inverseurs des deux moteurs de gauche étaient en position « rentrés ». Au début de la décélération, trois inverseurs sur quatre étaient sortis. La rentrée de l'inverseur de poussée du moteur 2 a été commandée lors de la sortie de piste (annexe 4.2).

Cette action dont l'équipage n'a pas eu conscience ne peut s'expliquer que par la confusion qui pouvait exister au moment de la sortie de piste.

2.2 Répartition des tâches au sein de l'équipage

La compagnie Cameroon Airlines n'a pas été en mesure de fournir les éléments demandés lors de l'enquête concernant la nature de la formation CRM destinée à ses navigants techniques. Il est vraisemblable que seul le commandant de bord avait bénéficié d'une formation CRM. L'absence de données CVR rend difficile l'étude précise du partage des tâches au sein de l'équipage de conduite au moment de l'atterrissage. Le scénario ci-dessus fait apparaître néanmoins un manque de coordination, une absence de contrôle mutuel et une déviation des procédures d'atterrissage.

2.3 Présence de tiers dans le poste de pilotage

Le manuel d'exploitation dans sa partie généralités/opérations établit des conditions d'accès au poste de pilotage assujetties à l'autorisation du commandant de bord. Il est notamment précisé que « dans l'intérêt de la sécurité, le commandant de bord s'assure que l'admission au poste de pilotage n'entraîne aucune distraction, ni ne nuit au bon déroulement du vol. »

Des personnes n'exerçant aucune fonction aéronautique peuvent malgré elles nuire au bon déroulement du vol, surtout lors de phases de vol particulières comme le décollage et l'atterrissage. Ce point a déjà été constaté à diverses reprises lors d'enquêtes en France et à l'étranger comme l'illustre notamment la recommandation ci-après du rapport relatif à l'abordage survenu le 30 juillet 1998 en baie de Quiberon (56) entre le Beech 1900D immatriculé F-GSJM exploité par Proteus Airlines et le Cessna 177 immatriculé F-GAJE.

« Le paragraphe 100 de l'OPS 1, alinéas a) et b), définit de manière restrictive les conditions d'accès au poste de pilotage. Toutefois l'alinéa c) rappelle que la décision finale appartient au commandant de bord, ce qui peut être interprété comme donnant à ce dernier la possibilité de déroger aux alinéas précédents, même sans raison de sécurité. Par ailleurs, surtout dans les cabines de petite taille, des interférences entre des passagers et l'équipage peuvent se produire sans qu'il y ait réellement accès au poste.

En conséquence, le BEA recommande :

Que la DGAC s'assure que le paragraphe OPS 1-100 est correctement compris et appliqué par les exploitants. Le BEA estime que les dispositions adoptées devraient notamment préciser :

1) que l'alinéa c) ne permet de déroger aux alinéas a) et b) que pour des raisons de sécurité,

2) qu'en dehors de la phase de croisière, l'accès au poste doit être limité, au-delà des membres de l'équipage, aux seuls personnels techniques de la compagnie et des organismes officiels, dans le cadre de leur activité professionnelle, et que la porte d'accès au poste de pilotage des avions de transport public, lorsqu'elle existe, doit alors être fermée. »

Sans que ce point ait pu être étudié en détails dans le cas de l'accident du TJ-CAB compte tenu de la perte des données CVR, on ne peut exclure que la présence des deux passagères en poste au cours de l'approche et de l'atterrissage ait pu distraire à certains moments l'équipage.

3 Conclusions

3.1 Faits établis par l'enquête

3.2 Causes probables

La cause initiale de l'accident est la réduction incomplète du moteur extérieur gauche au début de la décélération. Cela a causé la désactivation des systèmes de freinage automatique et la non-sortie de l'inverseur de poussée n° 1. La mise à pleine puissance par inadvertance de ce moteur après l'atterrissage a engendré une forte dissymétrie de poussée conduisant à la sortie de piste.

Le manque de coordination et de contrôles mutuels au sein de l'équipage, peut-être aggravé par la présence de tiers dans le poste de pilotage, a contribué à l'établissement de cette situation.

4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Conformément à l'article 10 de la Directive 94/56/CE sur les enquêtes accidents, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident ou un incident.

L'OACI a amendé en 1995 l'Annexe 6 relative à l'exploitation des aéronefs afin d'encourager la mise en place d'une formation CRM initiale et continue des équipages chez les exploitants.

L'accident du TJ-CAB a mis en évidence des carences dans le domaine de la répartition des tâches et du contrôle mutuel. En conséquence, le BEA recommande que :

l'Autorité Aéronautique de la République du Cameroun s'assure que la compagnie Cameroon Airlines :

mette en place un programme systématique de formation complémentaire de type CRM pour tous ses navigants techniques,

limite l'accès au poste de pilotage pendant les phases de décollage et d'atterrissage.

L'Annexe 6 recommande « qu'à compter du 1er janvier 2002, les exploitants d'avions dont la masse certifiée au décollage excède 20 000 kg établissent et maintiennent un programme d'analyse des données de vol dans le cadre de leur programme de prévention des accidents et de sécurité des vols ».

L'existence d'un tel système au sein de la compagnie Cameroon Airlines n'a pu être établie au cours de l'enquête, du fait de l'absence de réponse aux demandes des enquêteurs. En conséquence, le BEA recommande que :

l'Autorité Aéronautique de la République du Cameroun :

Les données CVR n'ont pas été sauvegardées à la suite de l'accident. En conséquence, le BEA recommande que :

l'Autorité Aéronautique de la République du Cameroun :

ANNEXE 1

Synthèse des examens techniques du matériel

Le 9 novembre 2000 les vérifications primaires ont été réalisées sur les commandes de poussée. Les résultats sont les suivants :

Le 29 novembre 2000 les vérifications ont été effectuées sur l'inverseur numéro un suivant la méthodologie ci-après :

Manoeuvre de la commande de l'inverseur numéro un en cockpit pour permettre le déplacement du sélecteur interne du moteur de l'inverseur. Le déplacement a été constaté ainsi que la sortie correcte de l'inverseur numéro un.

Le 6 décembre 2000 des vérifications complémentaires ont été effectuées sur le circuit électrique de l'inverseur numéro un. Toutes les continuités électriques se sont avérées correctes. Le solénoïde et les relais fonctionnaient correctement.

Nota : seules les liaisons électriques entre la sortie pylône/cockpit et l'emplanture d'aile n'ont pu être vérifiées à la suite de l'arrachement des câblages au niveau du boîtier P252 de la soute électronique. En ce qui concerne la fonction Air/Sol, si l'un des relais concernés n'avait pas été alimenté, la reverse symétrique aurait également été affectée.

En considérant que les liaisons non vérifiées étaient en état avant l'accident, les vérifications effectuées n'indiquent aucun dysfonctionnement de l'inverseur numéro un.

ANNEXE 2

2.1 Schéma des inverseurs de poussée

2.2 Inverseur de poussée - Commandes et contrôles

ANNEXE 3

Procédures normales (extrait du T.U.)

3.1 Conduite du vol

3.2 Décélération à l'atterrissage

ANNEXE 4

Courbes FDR

4.1 Freinage du vol événement et du vol précédent

4.2 Calcul de la distance de roulement sur la piste

4.3 Régimes moteurs

ANNEXE 5

Procédure évacuation

ANNEXE 6

Plan du site

 

[1] Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en vigueur en France métropolitaine le jour de l'événement.