Le BEA a été avisé de l'accident le 30 juillet 1998 vers 14 h 15 UTC. Un groupe d'enquête a été aussitôt constitué et un enquêteur envoyé à Brest, au CRNA. Trois autres enquêteurs, dont l'enquêteur désigné, se sont rendus à Quiberon durant la nuit. Ils ont pris contact avec les autorités judiciaires et les organismes impliqués dans les opérations de secours et de sauvetage. Ils ont été rejoints le 31 juillet dans l'après-midi par un enquêteur du BEA spécialiste des enregistreurs de vol et, conformément aux dispositions de l'Annexe 13 à l'OACI, par le représentant accrédité du NTSB américain, au titre de l'Etat constructeur des avions. Celui-ci était accompagné d'un autre enquêteur du NTSB, d'un expert de la FAA et de quatre experts de Beechcraft, Cessna et Pratt & Whitney.

Les enregistreurs de vol du Beech 1900D ont été localisés et récupérés le samedi 1^er août en fin d'après-midi. Ils ont été transportés le lendemain au BEA par un officier de police judiciaire. Leur dépouillement a commencé immédiatement.

Lundi 3 août, quatre groupes de travail ont été formés pour, en coordination avec l'enquêteur désigné, déterminer et recueillir les renseignements nécessaires à l'enquête dans les domaines suivants :

• récupération et examen des épaves,
• enregistreurs et trajectographie,
• circulation aérienne,
• exploitation des aéronefs et conduite du vol.

Divers experts ont été invités à apporter leur contribution aux travaux de ces groupes. Ils ont été mis à la disposition du BEA par la DGAC (DNA, SFACT, OCV), par l'aéronautique navale, par les constructeurs des deux avions et par la compagnie Proteus Airlines. Un commandant de bord instructeur pilote de ligne et un ingénieur du contrôle de la navigation aérienne ont également participé aux travaux.

Deux études ont été conduites dans le cadre de l'enquête. L'une par le CENA (une simulation de ce qu'aurait été le fonctionnement d'un TCAS), l'autre par le Laboratoire d'Anthropologie Appliquée (Paris V^ème) sur les aspects psychophysiologiques et comportementaux.

Un rapport préliminaire a été publié le 25 août 1998.

Sur la base des premières conclusions de l'enquête, une série de recommandations a été émise le 24 février 1999. Ces recommandations sont reprises dans le présent rapport.

S Y N O P S I S

Le Beech 1900D F-GSJM à destination de Lorient, après avoir annulé IFR (Règles de vol aux instruments), descend vers 2 000 pieds et effectue un 360° autour du paquebot NORWAY mouillé dans la baie de Quiberon. Dans le même temps, le Cessna 177 F-GAJE en provenance de Vannes descend de 3 000 vers 1 500 pieds. L'abordage entre les deux appareils se produit vers 2 000 pieds alors que le F-GSJM, en fin de virage, reprend le cap sur Lorient.

Le 30 juillet 1998 à 12 h 21, le Beech 1900D immatriculé F-GSJM, indicatif Proteus 706, décolle de l'aéroport de Lyon Satolas pour assurer le vol régulier PRB 706 à destination de l'aéroport de Lorient Lann-Bihoué avec quatorze personnes à bord dont deux bébés. Le vol se déroule au FL  160. Le copilote est PF (pilote en fonction), le commandant de bord est pilote non en fonction.

A 13 h 41 min 44 s, en contact avec Brest Contrôle, l'équipage demande à débuter la descente. Il est autorisé vers le FL 50. Il collationne la clairance et demande à dévier sa route légèrement à l'ouest au niveau de la baie de Quiberon pour aller voir le paquebot NORWAY (anciennement France) qui y mouille ce jour-là. Le contrôleur répond par l'affirmative.

Dans le même temps, le Cessna 177 immatriculé F-GAJE décolle de l'aérodrome de Vannes pour un vol local vers Quiberon.

A 13 h 51 min 03 s, stable à 3 700 pieds, l'équipage du Beech 1900D demande à réduire la vitesse vers 190 kt. Le contrôleur répond favorablement à cette requête en faisant part du peu de trafic qu'il a en compte.

A 13 h 52 min 16 s, le contrôleur d'approche conseille à l'équipage de bien maintenir les conditions " Victor " car il n'a pas connaissance de tout le trafic VFR (Règles de vol à vue) sur la baie. L'équipage indique qu'il vole en bonnes conditions.

A 13 h 53 min 21 s, l'équipage du Beech 1900D décide de faire un 360° autour du paquebot et d'annuler IFR. Il l'annonce au contrôleur de Lorient qui collationne l'annulation à 13 h 54. L'équipage décide dans un premier temps de descendre à une altitude de 2 500 pieds puis finalement choisit 2 000 pieds.

Vers 13 h 56, le Cessna 177 contacte l'AFIS (Service d'information de vol d'aérodrome) de Quiberon alors qu'il passe Larmor-Baden et l'informe qu'il descend de 3 000 vers 1 500 pieds.

A 13 h 57 min 10 s, l'équipage du Beech 1900D annonce au contrôleur de Lorient qu'il arrive en fin de 360° et demande à prendre un cap direct sur Lorient. Il reçoit une réponse favorable à sa demande.

L'abordage a lieu à 13 h 58 à une altitude d'environ 2 000 pieds. Les témoins voient de nombreux débris et les carcasses des avions tomber en mer.

Les deux avions se sont heurtés pratiquement à angle droit. Le Beech 1900D était en fin de virage, avec encore une légère inclinaison à gauche. Le Cessna 177 était en descente. Les premières traces de l'abordage sont des marques de l'hélice du Cessna 177 sur l'extrados de l'aile droite du Beech 1900D.

 1.3 Dommages aux aéronefs

Les deux aéronefs sont détruits.

Il n'y a pas eu de dommages aux tiers.

Homme, 31 ans, inscrit au registre du personnel navigant dans la catégorie ATP le 11 août 1992.

Titres aéronautiques :

• Brevet de Pilote Professionnel Avion n° 13337, du 28 septembre 1990, licence correspondante validée jusqu'au 30 juin 1999. Aucune restriction médicale ne figure sur le Certificat d'Aptitude Physique et Mentale.
• Qualification de Radiotéléphonie Internationale du 3 décembre 1991.
• Qualification de Vol aux Instruments du 8 juillet 1992.
• Qualifications de classe A, B, C et E.
• Qualifications de type Fairchild SA 227, Beech 90, 100, 200 et Beech 1900C et D.
• Certificat d'aptitude aux épreuves théoriques de l'examen de Pilote de Ligne Avion, Certificat Transocéanique et Polaire.

Expérience professionnelle avant le jour de l'accident :

• Nombre d'heures au total : 3 072.
• Dans les 90 derniers jours : 206.
• Dans les 30 derniers jours : 63.
• Nombre d'heures en tant que commandant de bord : 1 365.
• Nombre d'heures sur type : 1 356.

Activités avant l'accident :

• Après un repos hebdomadaire de quarante-huit heures, le commandant de bord effectue le lundi 27 juillet 1998, entre 4 h 50 et 10 h 20, quatre étapes pour un total de 2 h 05 de vol.
• Le lendemain, de 4 h 50 à 7 h 30, au cours de deux étapes il vole pendant deux heures.
• Enfin, le 29 juillet 1998, de 12 h 45 à 19 h 10, il réalise trois étapes en 2 h 25 de vol.
• Le jour de l'accident, il n'a effectué aucun vol avant le PRB 706.

Antécédents professionnels :

• Du 1er août 1992 au 28 juillet 1994, ce pilote avait été employé par la compagnie Transport Air Centre (lignes régulières et aviation d'affaires) sur SA 227 et Beech 200. Ensuite, pendant deux mois, il avait exercé la fonction d'interprète navigant au sein de la Sécurité Civile pour la lutte contre les feux de forêts.
• Du 28 juin 1995 au 14 mars 1996, il était employé comme pilote occasionnel sur Beech 90 et 200 par la compagnie T.H.S.
• Entre le 20 mars 1996 et le 22 septembre 1997, il avait effectué 1 029 heures de vol sur Beech 200 et 1900D en tant que salarié de la compagnie Flandre Air. Le cours de rattrapage Facteurs Humains avait été suivi le 13 novembre 1996 dans cette entreprise.
• Le 8 juillet 1997, il avait terminé son adaptation en ligne Commandant de Bord sur Beech 1900. Il avait assuré ensuite cette fonction pendant 8 h 13 de vol au sein de la compagnie Flandre Air.

Contrat de travail :

• Un contrat de travail à durée indéterminée liait ce pilote à la compagnie Proteus Airlines depuis le 24 septembre 1997. Il exerçait la fonction de commandant de bord sur Beech 1900. Sa base d'affectation était Lyon Satolas.

Formation dans l'entreprise :

• Ce pilote avait effectué le stage Commandant de Bord à son entrée dans l'entreprise. La phase technique (instruction sol) s'était terminée le 1^er octobre 1997 par un contrôle hors ligne en place gauche satisfaisant. Durant les deux jours suivants, il avait participé au stage CRM (Gestion des Ressources de l'Equipage). Il avait suivi ensuite la phase d'adaptation en ligne sur seize étapes dont huit pour lesquelles il était PF.
• Après un contrôle en ligne satisfaisant, il avait été mis en ligne le 19 octobre 1997. On notait en particulier ses bonnes connaissances générales des manuels d'exploitation et de la réglementation.

Maintien des compétences :

• Un contrôle en ligne, organisé le 26 mai 1998, confirmait son aptitude à la fonction commandant de bord.

Homme, 27 ans, inscrit au registre du personnel navigant dans la catégorie ATP le 10 janvier 1998.

Titres aéronautiques :

• Brevet de Pilote Professionnel Avion n° 17793 du 11 juin 1996, licence correspondante validée jusqu'au 31 décembre 1998. Aucune restriction médicale ne figure sur le Certificat d'Aptitude Physique et Mentale.
• Qualification de Radiotéléphonie Internationale du 12 février 1996.
• Qualification de Vol aux Instruments du 4 septembre 1996.
• Qualifications de classe A, B, C et E.
• Qualifications de type Beech 90, 100, 200 et 1900C et D.
• FTE (Formation au Travail en Equipage) du 4 avril 1997.
• Certificat d'aptitude aux épreuves théoriques de l'examen de Pilote de Ligne Avion, Certificat Transocéanique et Polaire, Certificat Facteurs Humains.

Expérience professionnelle avant le jour de l'accident :

• Nombre d'heures au total : 1 016.
• Dans les 90 derniers jours : 145.
• Dans les 30 derniers jours : 49.
• Nombre d'heures en tant que commandant de bord : 376.
• Nombre d'heures sur type : 361.

Activités avant l'accident :

• Après trois journées sans vol programmé, le copilote effectue le mardi 28 juillet 1998, de 6 h 40 à 19 h 39, six étapes pour un total de 4 h 12 de vol.
• Le jour suivant, de 4 h 50 à 6 h 25, il parcourt deux étapes pour une durée de vol de 1 h 20.
• Le jour de l'accident, il n'a effectué aucun vol avant le PRB 706.

Antécédents professionnels :

• Le copilote avait terminé sa formation PP/IFR/FTE le 4 avril 1997.
• Il n'avait pas été inscrit au registre du personnel navigant avant sa prise de fonction dans la compagnie Proteus.

Contrat de travail :

• Un contrat de travail à durée indéterminée liait ce pilote à la compagnie Proteus depuis le 10 janvier 1998. Il exerçait la fonction d'officier pilote (copilote) sur Beech 1900. Sa base d'affectation était Lyon Satolas.

Formation dans l'entreprise :

• Le CRM a été suivi du 17 au 18 décembre 1997. Le 13 janvier 1998, ce pilote a obtenu la qualification de type Beech 1900C et D. La phase d'adaptation en ligne s'est déroulée sur vingt étapes, dont dix pour lesquelles il était PF.
• Le 30 janvier 1998, le contrôle en ligne se terminait par une appréciation favorable pour la fonction d'officier pilote sur cet avion. On notait ses bonnes connaissances des différents manuels.

Maintien des compétences :

• Le contrôle en ligne avait eu lieu le 27 mai 1998.

Homme, 70 ans, pilote de ligne à la retraite.

Titres aéronautiques :

• Brevet de Pilote Privé délivré par équivalence du brevet de Pilote de Ligne avion le 22 mai 1956, licence correspondante validée jusqu'au 31 juillet 1999. Port de verres correcteurs pour la vision de près.
• L'attestation d'aptitude médicale avait été délivrée le 12 juillet 1997. Ce même jour, accompagné d'un instructeur, le pilote avait effectué le vol nécessaire au renouvellement de sa licence de Pilote Privé.
• Les licences de Pilote Professionnel, Pilote Professionnel de Première Classe et de Pilote de Ligne n'étaient plus valides depuis 1992.

Expérience :

• Sur le bordereau de renouvellement de la licence de Pilote Privé en date du 25 juillet 1998 étaient mentionnées 15 348 heures de vol au total dont 13 109 en qualité de commandant de bord.

Homme, 41 ans, entré au service de l'Aéronautique Navale le 1^er septembre 1974 pour suivre une formation de contrôleur.

Brevets et qualifications :

• Breveté supérieur le 1er juillet 1987, contrôleur superviseur le 1er juillet 1989, chef contrôleur d'aéronautique au 1er février 1991 (diplôme ENAC).
• Chef d'équipe de contrôle.
• Qualifié tous postes de contrôle à Lorient.

Activité professionnelle :

• Affecté successivement à la Base Aéronautique Navale de Hyères, au Centre de Coordination et de Contrôle Marine de Méditerranée à Toulon, et à l'Ecole du Personnel Volant de Nîmes en tant qu'instructeur.
• Rejoint la Base Aéronautique Navale de Lorient en septembre 1993.
• Le jour de l'accident le contrôleur avait pris son service en tant que chef d'équipe de 06 h 00 à 10 h 00 puis de 11 h 30 à 13 h 15. Il avait ensuite assuré la fonction de contrôleur d'approche à partir de 13 h 15. A sa demande, il a été remplacé après l'accident.

Femme, 32 ans, habilitée à exercer les fonction d'agent AFIS à Quiberon par le district aéronautique Bretagne le 12 juillet 1996. Le jour de l'accident elle a pris son service de 08 h 00 à 10 h 30 et de 13 h 30 à 15 h 30.

• Constructeur : BEECH AIRCRAFT CORP.
• Type : Beech 1900D.
• N° de série : UE-238.
• Certificat de navigabilité : n° 117871, délivré conformément au certificat de type n° IM89.
• Mise en service le 8 novembre 1996.
• Heures de vol à la date du 28 juillet 1998 : 3 342.

• Constructeur : PRATT & WHITNEY Canada.
• Type : PT6A-67D.
• Puissance : 1 370 CV.
• Heures de fonctionnement à la date du 28 juillet 1998 :

Un GPS (Système de Positionnement par Satellite) de type BENDIX/KING KLN 90B était installé mais ne faisait pas partie des équipements requis de navigation. Un GPWS (Ground Proximity Warning System - Avertisseur de proximité du sol) et un système TCAS (Système embarqué d'évitement des collisions) avaient été montés sur l'avion à sa sortie d'usine. Non homologués en France, ils avaient été démontés lors de la francisation de l'appareil.

L'avion était dans les limites de masse et de centrage en exploitation.

Les couleurs dominantes du Beechcraft étaient :

• le bleu marine pour le bas de la carlingue, environ jusqu'au tiers de celle-ci,
• le blanc pour la partie supérieure,
• à la transition de ces deux couleurs, deux liserés blancs et deux rouges, alternés,
• la dérive et l'empennage étaient blancs, à l'exception du logo de la compagnie sur la dérive, rouge et bleu (bleu plus clair que celui de la carlingue).

• Constructeur : REIMS AVIATION.
• Type : F 177 RG, Cardinal.
• N° de série : 058.
• Certificat de navigabilité : n° 105695.
• Mise en service en 1972.
• Heures de vol à la date du 9 juillet 1998 :

• Constructeur : LYCOMING.
• Type : IO-360-A1B6.
• Puissance : 202 CV.
• Heures de vol depuis révision générale à la date du 20 juillet 1998 : 165.

L'avion était équipé conformément à la réglementation pour l'aviation générale en VFR. Il possédait des équipements supplémentaires suffisants pour voler selon les règles de vol aux instruments, mais le certificat d'exploitation de l'installation radioélectrique de bord ne l'autorisait qu'au vol à vue. Il était équipé d'un transpondeur de type KING KT76, associé à un alticodeur. De plus un GPS portable était installé sur le volant.

L'avion était dans les limites de masse et de centrage.

Les couleurs dominantes du Cessna étaient le rouge et le blanc avec des liserés noirs. Le bas de la carlingue était rouge ainsi que le capot moteur. Les ailes étaient blanches. Le cône d'hélice était rouge.

Une profonde dépression est centrée sur la mer du nord entre l'Ecosse et le Danemark. De hautes pressions sont centrées sur le sud de l'Espagne et la Méditerranée. Ces deux centres d'actions entretiennent un flux d'ouest-nord-ouest d'environ 20 kt au FL 50 à 50 kt d'ouest au FL 180 sur la Bretagne.

Le ciel de traîne laissé par le passage du front en début de nuit précédente est peu chargé. Au dessus de la terre on trouve 5 à 6 octas de stratocumulus, au dessus de la mer il y a moins de 4 octas à environ 2 000 pieds. Des photos prises sur les lieux au moment de l'accident montrent un ciel parfaitement dégagé. Le vent est de secteur ouest, 10 à 15 kt, rafales 20 kt.

• Vent : 260°/14kt.
• Visibilité supérieure à 10 km.
• 3 à 4 octas de nuages à 2 300 pieds.
• Température 19 °C, point de rosée 14 °C.
• QNH 1015 hPa.

A l'heure de l'accident, la position du soleil dans la baie de Quiberon est de 223° en azimut pour une hauteur de 55° au-dessus de l'horizon.

Les procédures d'approche aux instruments pour l'aérodrome de Lorient Lann-Bihoué sont basées sur les moyens suivants :

• le NDB "LOR" 359 kHz,
• le TACAN "LOR" dont la fonction DME est disponible pour les aéronefs civils sur 115,8 MHz,
• l'ILS "BH" 109,1 MHz en piste 26 comportant un OM et un MM.

L'aérodrome de Lorient Lann-Bihoué est également équipé d'un radar de surveillance CENTAURE type DRSV-5A et d'un radar d'aide à l'atterrissage PAR TRS 2310 / NRTA 2A.

Ces équipements étaient en état de fonctionnement.

Le BEA n'a pas obtenu de l'autorité judiciaire de copie des enregistrements des communications. En conséquence aucune transcription ne figure en annexe.

Les éléments suivants résultent du CVR (Enregistreur phonique) et d'indications fournies aux enquêteurs.

Lors de la fin de son vol en croisière au FL 160, le Beech 1900D est en contact avec Brest Contrôle sur la fréquence 118,350 MHz.

L'arrivée de l'aéronef vers Lorient fait l'objet d'une coordination téléphonique préalable avec l'organisme du contrôle d'approche de Lorient. Cette coordination réglementaire est conforme à la lettre d'accord générale FIR Brest entre la Région Maritime Atlantique, la DAC (Direction de l'Aviation Civile) Ouest et le CRNA (Centre Régional de la Navigation Aérienne). Elle s'effectue quinze minutes avant l'heure estimée d'arrivée à la verticale du NDB "LOR". Il en résulte un accord pour une descente au FL 50.

1.9.1.1.1 Communications avec Brest Contrôle

A 13 h 41 min 44 s, le Beech 1900D demande à débuter la descente et obtient une clairance vers le FL 50. Le collationnement est formulé de la façon suivante : "Vers 50, 0, 5, 0, 706 et là une petite demande spéciale, est-ce que au niveau de la baie de Quiberon, monsieur, on pourra prendre légèrement à l'ouest pour aller voir le France qui est arrivé". Il reçoit une réponse affirmative.

A 13 h 49 min 02 s, l'appareil est transféré sur la fréquence de Lorient Approche 123,000 MHz.

1.9.1.1.2 Communications avec Lorient Approche

A 13 h 49 min 40 s, le Beech 1900D prend contact avec l'approche de Lorient en précisant qu'il dispose de l'information "Hotel", le contrôleur répond : "Proteus 706, bonjour monsieur, rappelez approchant le niveau 50 pour la 26".

Ce contact est immédiatement suivi d'une requête : "Oui bien reçu monsieur, est-ce qu'on pourrait descendre plus bas s'il vous plait au niveau de la baie de Quiberon pour euh car il y a le bateau France mouillé pour le montrer pour des passagers". Le contrôleur répond : "je vous autorise 3 700 pieds initialement trois mille sept mille euh quinze en IFR".

A 13 h 51 min 03 s, Proteus 706 précise : "oui on est stable 3 700 pieds. On pourrait réduire la vitesse vers euh 200 noeuds, 190 noeuds". Il reçoit une réponse favorable.

A 13 h 52 min 16 s, le contrôleur de Lorient informe l'équipage de la façon suivante : "par contre Proteus 706 Lorient, vous maintenez bien les conditions Victor, dans cette portion-là de la zone je n'ai pas connaissance de tout le trafic et j'ai un important trafic VFR euh sur le golfe, Quiberon et Belle-Île". Le pilote collationne.

A 13 h 53 min 30 s, l'équipage précise ses intentions : "et bien écoutez c'qu'on va faire si c'est possible on va annuler IFR euh là, on garde le visuel et on fera un 360° là pour les passagers derrière et on reprendra contact avec vous après pour revenir sur Lorient". En réponse le contrôleur lui confirme les paramètres pour l'atterrissage et lui demande de rappeler en route sur Lorient.

A 13 h 54 min, le contrôleur rappelle : "706 votre IFR annulé à quinze cinquante quatre locale". Le pilote collationne.

A 13 h 57 min 04, le Beech 1900D annonce la fin de son virage : "Proteus 706 on arrive en fin de trois cent soixante pour remettre un cap direct sur les installations si possible pour une vingt-six". Le contrôleur répond par l'affirmative et précise qu'il rappellera pour contacter la tour. Le Beech 1900D accuse réception. Ce sera le dernier contact entre l'approche de Lorient et le vol PRB 706.

A 13 h 59 min 45 s, le contrôleur de Lorient constate la perte de contact radar avec l'appareil et l'annonce : "Proteus 706 Lorient perte de contact radar sur vous". Puis il lance à nouveau deux appels qui demeurent sans réponse : "Proteus 706 Lorient".

Au même moment, la tour de contrôle de Lorient est informée de l'accident par un avion. Cet appareil, immatriculé F-BSBA, effectuait le trajet Quiberon Belle-Île et se trouvait sur la fréquence AFIS de Quiberon au moment de l'accident.

A 14 h 01, Lorient Approche informe par téléphone le chef de salle du CRNA Ouest.

1.9.1.2.1 Communications avec la tour de Vannes

A 13 h 44, le Cessna 177 contacte la tour de contrôle de l'aérodrome de Vannes sur la fréquence 122,600 MHz pour effectuer un vol local vers Quiberon. La tour lui fournit les paramètres de décollage et l'autorise à décoller.

Vers 13 h 53, il annonce sa position à 3 000 pieds vers Arradon puis il annonce son changement de fréquence pour passer sur 119,600 MHz (fréquence AFIS de l'aérodrome de Quiberon).

1.9.1.2.2 Communications avec l'AFIS de Quiberon

Le Cessna 177 s'est signalé sur la fréquence de l'AFIS (heure non connue), il s'est annoncé 3 000 pieds QNH, passant Larmor-Baden.

Quelques instant plus tard il a indiqué son intention de descendre voir le paquebot, puis, passant l'île de Méaban, sa descente de 3 000 vers 1 500 pieds.

Immédiatement après l'accident, un autre appareil, le F-PRAG, a annoncé l'abordage sur la fréquence.

Il n'existe pas d'enregistrement des échos primaires du radar sur la base de Lorient. Par contre, les échos primaires et secondaires sont extraits et transmis par modem au Centre de Détection et de Contrôle de Cinq Mars la Pile. A partir de là, une poursuite multiradar élabore des pistes synthétiques.

L'exploitation des pistes a permis de confirmer sans ambiguïté la trajectoire suivie par le F-GSJM. En effet sa piste, qualifiée de mixte, émane d'une détection à la fois primaire et secondaire. En ce qui concerne la piste probablement générée par le F-GAJE, elle est d'origine primaire uniquement et ne peut être que partiellement retenue (le détail figure au chapitre 1.16). La base de temps de ces données radar présente une avance d'environ trente secondes par rapport au temps du FDR (Enregistreur de paramètres).

Les équipements radar de l'aviation civile ont perdu la piste du F-GSJM alors que celui-ci atteignait 2 500 pieds lus au mode C du transpondeur et qu'il était toujours en route directe vers Lorient avant d'entamer son virage. Aucun écho susceptible de provenir du F-GAJE n'a été détecté pendant la période allant de 13 h 44 (heure de décollage) à 13 h 58 (heure de l'accident) .

L'information ATIS pour l'aérodrome de Lorient Lann-Bihoué est disponible sur la fréquence 129,125 MHz. L'information diffusée au moment de l'accident et reçue par l'équipage du Beech 1900D est la suivante :

• Ici Lorient, information "Hotel", enregistrée à 13 h 00 zoulou,
• approche NDB/DME/ILS, piste 26 en service, niveau de transition 50,
• risque aviaire moyen,
• vent 260° / 11 à 19 kt, visibilité 10 Km, nébulosité scattered 2 300 pieds, scattered 5 000 pieds,
• température 19 degrés, point de rosée 13 degrés,
• QNH 1015, QFE aérodrome 1009, QFE seuil 1010,
• informez Lorient au premier contact que vous avez reçu l'information "Hotel".

L'aérodrome de Lorient Lann-Bihoué, destination du vol PRB 706, est un aérodrome contrôlé réservé aux administrations de l'Etat. Par arrêté interministériel du 8 mai 1952 (modifié) le ministère chargé de la défense (Marine) est affectataire principal et le ministère chargé des transports (aviation civile) est affectataire secondaire pour les besoins du transport public et de l'aviation générale. Un protocole en date du 4 octobre 1968 entre ces deux ministères règle les conditions d'utilisation de l'aérodrome par l'aviation civile.

L'aérodrome n'est pas ouvert à la circulation aérienne publique, mais il est utilisable sur autorisation et sous certaines conditions.

Il est situé à 5 km ouest-nord-ouest de la ville de Lorient. Il comporte deux pistes :

• une piste orientée 08/26 de 2 400 mètres de long et 45 mètres de large qui permet des approches aux instruments pour les deux QFU,
• une piste orientée 02/20 de 1 670 mètres de long et 45 mètres de large qui permet des approches aux instruments uniquement en 20.

Le F-GSJM était équipé de deux enregistreurs à mémoires statiques : un enregistreur phonique (CVR) et un enregistreur de paramètres (FDR). Ces deux enregistreurs ont été récupérés en mer dans la journée du 1^er août 1998 (cf. § 19), et convoyés vers le BEA le lendemain. Dès leur sortie de l'eau et jusqu'au début des opérations de lecture, les enregistreurs ont été placés dans des caissons remplis d'eau douce, afin d'éviter l'apparition de corrosion.

CVR :

• Marque LORAL-FAIRCHILD-L3COM, de type A100S,
• numéro de type S100-0080-00,
• numéro de série 01203.

Le CVR était en bon état apparent. Aucun de ses composants ne semblait avoir subi de dommages. La procédure préconisée par le constructeur dans ce cas est d'essayer de relire l'enregistreur en se connectant directement au boîtier protégé, sans l'ouvrir. Cette tentative n'a pas donné de résultats, vraisemblablement à cause d'une forte humidité résiduelle malgré un séchage intensif à l'air comprimé. Le boîtier protégé a été ouvert, l'intérieur était sec. La lecture des trente minutes de l'enregistrement a été réalisée à partir de la carte mémoire sans autre problème.

FDR :

• Marque LORAL-FAIRCHILD-L3COM, de type F1000,
• numéro de type S703-1000-00,
• numéro de série 01395.

Le FDR était endommagé. Il était encore vissé sur son étagère de positionnement. Les câbles étaient arrachés. L'enveloppe était déchirée et enfoncée en plusieurs endroits et n'a pu être retirée qu'à l'aide d'une pince coupante. Le boîtier protégé était désolidarisé de la partie non protégée et n'était plus lié qu'à la face avant de l'enregistreur. Son connecteur externe était endommagé. La lecture des données a nécessité l'ouverture du boîtier protégé. L'intérieur de celui-ci était sec et intact. Les données des cent heures de vol enregistrées ont été acquises à partir de la carte mémoire.

Le F-GAJE n'était pas équipé d'enregistreur. La réglementation ne l'impose pas.

On note les éléments suivants (les conversations radio présentées au § 1.9.1.1 ne sont pas reprises ici) :

A 13 h 31 min 57 s, copilote : briefing arrivée pour une approche ILS 26.

A 13 h 34 min 28 s, un passager demande : "Vous ne passez pas au-dessus de la baie de Quiberon ?...parce qu'il y a le France au mouillage."

Par la suite et à plusieurs reprises, des échanges entre ce passager et l'équipage sont enregistrés par le microphone d'ambiance. Ils sont tous relatifs au paquebot NORWAY et à la baie de Quiberon.

A 13 h 35 min 52 s, commandant de bord : "Euh on le mettra sur la gauche de l'appareil..."

A 13 h 40 min 53 s, copilote et commandant de bord, actions et check-list descente.

A 13 h 46 min 29 s, copilote : "Ouais apparemment ça a l'air d'être ça attends j'vais prendre deux trois degrés gauche."

A 13 h 46 min 42 s, commandant de bord : "on demandera à descendre hein très bas."

A 13 h 48 min 05 s, copilote : "ouais ça a l'air...d'être ça le mec...il est à...exactement ce qu'il a annoncé."

A 13 h 50 min 00 s, commandant de bord : "Okay...et y peut pas nous donner plus bas..."

A 13 h 50 min 04 s, copilote : "non de toute façon on est en IFR et y'a...y'a toute toute la zone VFR à côté."

A 13 h 50 min 44 s, commandant de bord : annonce aux passagers de la présence de l'ex paquebot France sur la gauche de l'appareil.

A 13 h 51 min 05 s, copilote : "...on te fait un aspect commercial du tip top quoi."

A 13 h 53 min 17 s, commandant de bord : "vas-y vas dessus...et ou alors on fait un trois cent soixante on annule IFR."

A 13 h 54 min 22 s, copilote : "hop tu mets euh deux mille cinq d'accord."

A 13 h 54 min 44 s, copilote : "Eh faut faire gaffe parce que t'as le l'aéroport de Quiberon qui est juste là bas."

A 13 h 54 min 48 s, commandant de bord : "toi tu suis la trajectoire moi je chouffe dehors là hein...là j'ai mis tous les feux de toute façon...bon allez deux mille même hein..."

A partir de 13 h 55, on note que l'équipage observe au moins deux autres avions évoluant autour d'eux.

La fin de l'enregistrement se situe à 13 h 58 min 01 s. Aucun bruit de choc n'est perceptible.

On trouve ci-après quelques paramètres significatifs pour la fin du vol. Cette partie du vol est effectuée en pilotage manuel :

A 13 h 52 min 28 s :

• cap : 288°,
• vitesse : 190 kt,
• altitude pression : 3 701 pieds,
• roulis : 1,7° (à droite).

A 13 h 54 min 22 s :

• cap : 306°,
• vitesse : 176 kt,
• altitude pression : 3 425 pieds,
• roulis : 0,7° (à droite).

A 13 h 54 min 48 s :

• cap : 308°,
• vitesse : 184 kt,
• altitude pression : 2 962 pieds,
• roulis : - 2,4° (à gauche).

A 13 h 55 min 44 s :

• cap : 257°,
• vitesse : 182 kt,
• altitude pression : 2 066 pieds,
• roulis : - 16,4° (à gauche).

A 13 h 56 min 44 s :

• cap : 127°,
• vitesse : 170 kt,
• altitude pression : 2 039 pieds,
• roulis : - 23,5° (à gauche).

A 13 h 57 min 03 s :

• cap : 078°,
• vitesse : 176 kt,
• altitude pression : 1 971 pieds,
• roulis : - 23,6° (à gauche).

A 13 h 57 min 10 s :

• cap : 060°,
• vitesse : 176 kt,
• altitude pression : 1 988 pieds,
• roulis : - 27,9° (à gauche).

A 13 h 58 min 00 s :

• cap : 320°,
• vitesse : 181 kt,
• altitude pression : 2 025 pieds,
• roulis : - 7,1° (à gauche).

Quelques paramètres enregistrés aux temps 13 h 58 min 01 s et 13 h 58 min 02 s, c'est à dire après l'abordage, sont exploitables.

A 13 h 58 min 01 s :

• cap : 293°,
• vitesse : 131 kt,
• roulis : - 28,5° (à gauche),
• assiette : - 68° (à piquer).

A 13 h 58 min 02 s :

• cap : 273°,
• vitesse : 131 kt,
• roulis : - 56° (à gauche),
• assiette : - 95° (à piquer).

Les différents éléments des épaves reposaient à une profondeur comprise entre seize et dix-huit mètres, sur une surface approximative de 0,5 km².

Les recherches dans la zone ont été conduites par deux chasseurs de mines de la Marine Nationale qui ont utilisé leur équipement SONAR pour localiser les débris. Vingt échos significatifs ont été repérés, sur lesquels des plongeurs se sont rendus pour dégager les corps, puis pour faire les premières constatations.

Répartition des épaves sous l'eau :

Les constatations sur le fond de la mer terminées, les épaves ont été récupérées et remontées sur une barge, puis transportées vers la base aéronavale de Lorient Lann-Bihoué où elles ont été entreposées après avoir été nettoyées à l'eau douce.

Ces opérations, effectuées dans de bonnes conditions, ont permis de préserver les indices sur les appareils et n'ont pas entraîné de détériorations qui auraient pu nuire à l'examen des épaves.

L'examen des épaves a été réalisé sur les éléments du Beechcraft et du Cessna qui ont été ramenés à la surface.

Sept éléments principaux ont été retrouvés :

• la partie avant, du nez jusqu'à la porte passagers,
• la partie centrale de la cabine de la porte passagers à la porte cargo,
• la majeure partie de l'aile avec le moteur droit attaché,
• le moteur gauche,
• la partie arrière du fuselage avec le longeron de la dérive, et un morceau de la gouverne de direction,
• le cône de queue,
• l'empennage horizontal.

1.12.3.1.1 Partie avant du fuselage

La partie avant du fuselage, avec le poste de pilotage, est comprimée et déformée en flexion de la gauche vers la droite. La rupture est située dans la zone de renfort au niveau de la porte passagers. La soute avionique est éventrée et une partie des équipements est arrachée.

Les positions suivantes ont été relevées pour les éclairages de signalisation de l'aéronef :

• le phare de roulage est sur OFF,
• les feux de navigation sont sur ON,
• le feu anti-collision est sur ON,
• les feux à éclats sont sur OFF,
• le feu d'identification est sur OFF,
• le feu de dérive est sur ON,
• les phares d'atterrissage sont sur ON.

D'autre part, certaines informations ont pu être relevées sur les instruments :

côté gauche :

• la montre est arrêtée à 1 h 59 min. Il manque la trotteuse,
• l'altimètre indique 1 200 pieds. Le calage est sur 29,97 pouces de mercure,
• l'altimètre de secours indique 9 900 pieds, au calage 1015 hPa.

côté droit :

• l'altimètre indique 800 pieds, avec un calage à 1015 hPa,
• la montre est arrêtée à 1 h 58 min 46 s.

1.12.3.1.2 Cabine

Les parties avant et centrale de la cabine sont comprimées longitudinalement, de la porte passagers jusqu'aux issues de secours. Les sièges sont en place.

La rupture arrière se situe au niveau de la moitié de la porte cargo à gauche, alors que le flanc droit est déchiré à partir de l'avant-dernier hublot (7^ème hublot), suivant une horizontale située à la base des hublots, jusqu'à la zone de rupture arrière, située juste en avant de la dérive. Au sommet de ce même hublot, on trouve une autre déchirure de vingt-cinq centimètres qui s'arrête sur une partie arrachée du fuselage. De part et d'autre de cette déchirure, on remarque des traces de peinture rouge qui forment un cône, ouvert à 30° au-dessus de la déchirure et à 10° en dessous.

Quatre-vingt-dix centimètres sous cette déchirure et quarante centimètres vers l'arrière de l'avion, on remarque une zone semi-elliptique comportant des traces noires, parallèles à l'axe longitudinal de l'avion. Cette zone se termine sur une autre déchirure qui ouvre le fuselage en repoussant la tôle vers l'arrière.

Le flanc supérieur droit est comprimé et porte des traces de peinture rouge sur environ un mètre jusqu'à sa rupture, face à la porte cargo.

La porte cargo est déformée de manière générale de l'intérieur vers l'extérieur. Le coin inférieur arrière du cadre est déformé vers l'extérieur et vers le bas. La partie inférieure avant du cadre est flambée de l'arrière vers l'avant. La porte cargo est éventrée de l'intérieur vers l'extérieur. On note des traces rouges sur le revêtement intérieur de la partie arrachée de la porte cargo.

1.12.3.1.3 Partie arrière du fuselage

La partie arrière du fuselage comprend un morceau du flanc gauche et la cloison de pressurisation arrière, suivie du morceau de fuselage reprenant les petites surfaces horizontales arrières. Cette partie se termine au longeron de la dérive, où la rupture est franche sur la ligne de rivets attachant le cône de queue. La moitié inférieure de la dérive est restée accrochée à cette portion de fuselage. Elle est très endommagée et porte des traces d'impact de l'avant vers l'arrière.

On remarque de la peinture rouge au niveau de l'emplanture de la dérive côté droit. La zone de la dérive où s'inscrit le logo bleu et rouge de la compagnie est rayée horizontalement de l'avant vers l'arrière.

1.12.3.1.4 Cône de queue

D'un seul tenant, le cône de queue est arraché au niveau des rivets de fixation avec le cadre porte-longeron de la dérive et présente un endommagement dans sa partie inférieure droite. Les quilles de stabilisation sont attachées. Celle de droite est enfoncée dans la même zone que le cône.

1.12.3.1.5 Empennage horizontal

L'empennage horizontal est pratiquement entier. Il est encore attaché à la partie supérieure de la dérive qui a été arrachée. L'extrados du plan fixe droit est déchiré à quatre-vingt-cinq centimètres de l'axe. L'extrados du plan fixe gauche est déchiré à cent cinquante-cinq centimètres de l'axe. Ce demi-plan est fléchi d'environ vingt-cinq degrés vers le haut à partir de cette déchirure.

Les gouvernes de profondeur droite et gauche sont entières à l'exception de leurs masselottes d'équilibrage. Elles ne sont pas bloquées.

1.12.3.1.6 Aile

L'aile, dont le longeron principal est d'un seul tenant, est désolidarisée de la cellule.

La demi-aile gauche est moins endommagée que la demi-aile droite. Le moteur gauche est séparé de la structure au niveau du bâti moteur.

La demi-aile droite est cassée à environ deux mètres cinquante du saumon. Cette extrémité, comprenant l'aileron, n'a pas été retrouvée, à l'exception d'un morceau de revêtement intrados avec l'indicateur extérieur de quantité carburant et d'un morceau du winglet (penne) marqué, sur l'extérieur, de traces de peinture rouge. Sur l'aile, à partir de la rupture, des traces de peinture rouge sont visibles sur le caoutchouc du système pneumatique de dégivrage, puis sur l'extrados en direction du fuselage. Ces marques sont orientées à quarante degrés vers l'arrière par rapport à l'axe longitudinal de l'avion.

A vingt-deux centimètres du changement de flèche du bord d'attaque qui présente à ce niveau quatre degrés de flèche arrière, en direction du saumon, l'aile est sabrée du bord d'attaque jusqu'au longeron sur une profondeur de quarante-huit centimètres environ. L'orientation de la découpe par rapport à l'axe longitudinal de l'avion est de vingt-quatre degrés convergent. En arrière du longeron, la peau de l'extrados est ouverte de l'intérieur vers l'extérieur.

Cinquante-cinq centimètres plus loin, toujours en direction du saumon, on trouve une seconde déchirure, profonde d'environ vingt-trois centimètres, d'aspect semblable à la précédente.

On remarque que la surface de ces découpes comporte beaucoup de petits copeaux de métal, repoussés vers l'extérieur.

1.12.3.1.7 Moteurs

Le moteur gauche, séparé de l'aile, est cassé au niveau du réducteur. Trois des pales de l'hélice sont cassées au niveau du moyeu. La quatrième est cassée en son milieu.

Le moteur droit est encore attaché à l'aile. L'ensemble avant de la nacelle est fléchi vers l'extérieur. La tuyère côté extérieur ne porte pas de trace d'impact important. Les quatre pales de l'hélice sont rompues au niveau du moyeu. Le cône est aplati et désolidarisé.

Six éléments principaux ont été retrouvés :

• deux morceaux de voilure,
• le moteur et l'hélice,
• la cloison pare-feu et l'avant du poste de pilotage,
• le plancher cabine et le train principal,
• l'empennage horizontal et vertical.

1.12.3.2.1 Voilure

L'aile droite est pratiquement entière et attachée à la partie supérieure du cadre fort avant du fuselage, sectionné à proximité de l'aile. L'aile gauche est elle aussi attachée à ce morceau de cadre. Le réservoir interne gauche, situé dans le bord d'attaque, est détruit. En poursuivant vers l'extrémité de cette aile, le caisson de bord d'attaque est comprimé dans le sens longitudinal et le longeron est fléchi vers l'avant. L'aile gauche est sectionnée suivant la corde juste avant l'aileron.

On note des traces de peintures bleue et rouge sur l'extrados de la partie centrale gauche de la voilure (au-dessus du poste de pilotage).

La partie extérieure de l'aile gauche comprenant l'aileron n'est endommagée qu'au niveau de la rupture.

L'examen des câbles des gouvernes de gauchissement ne montre pas d'anomalie. Les volets sont attachés aux ailes, leur vérin de commande indique qu'ils sont en position rentrée.

1.12.3.2.2 Fuselage et moteur

Le moteur est séparé de la cloison pare-feu. Le cône d'hélice, froissé, est encore attaché au plateau porte-hélice par deux vis. Une pale d'hélice est entière, fléchie vers l'avant près du pied de pale. Elle porte des traces d'impacts et des rayures côté intrados, à l'extrémité. L'autre pale est rompue à environ vingt centimètres du saumon en flexion excessive vers l'avant. Le mécanisme de calage d'hélice est cassé. Le vilebrequin est fléchi au niveau du plateau porte-hélice.

La partie avant du fuselage est comprimée du côté gauche. Le poste de pilotage est entièrement détruit. Trois sièges sur quatre ont été retrouvés, arrachés de leurs rails de fixation.

1.12.3.2.3 Empennage

L'ensemble des pièces constituant l'empennage est attaché à la structure arrière du fuselage.

La dérive est fléchie de la gauche vers la droite et de l'avant vers l'arrière. La gouverne de direction est en place, faiblement endommagée. La gouverne de profondeur (empennage monobloc) est entière et peu endommagée. Elle comporte une légère déformation de l'avant vers l'arrière au niveau du bord d'attaque gauche. Les gouvernes sont libres et les câbles de commande, attachés aux gouvernes, sont rompus en traction.

Ces renseignements n'ont pas été communiqués aux enquêteurs.

On ne relève pas de traces d'incendie sur les débris des deux appareils.

Le plan de secours d'aérodrome de Lorient Lann-Bihoué a été signé le 4 juin 1996 par le préfet maritime et le 15 juillet 1996 par le préfet du Morbihan. Bien que la baie de Quiberon ne soit pas située dans la ZVA (Zone Voisine d'Aérodrome), le personnel de quart au contrôle local d'aérodrome a réagi en s'inspirant du plan de secours en ZVA pour déclencher l'alerte sur la base et vers les organismes extérieurs.

Le CRNA Ouest, informé par téléphone (voir 1.9.1.1.2), a émis un message Detresfa à 14 h 22 après avoir recueilli et vérifié les renseignements initiaux. Des moyens aériens et maritimes ont été dépêchés sur place. Aucun survivant n'a été retrouvé.

Les deux enregistreurs se sont arrêtés brutalement : le CVR s'arrête sans qu'aucun bruit de choc ou cri ne soit perçu, le FDR stoppe deux secondes après le CVR. Durant ces deux secondes, quelques paramètres sont exploitables. Les recherches entreprises n'ont pas permis d'expliquer ces arrêts soudains.

Le CVR est alimenté en courant 28 volts continu, alors que le FDR est alimenté en courant alternatif 115 volts.

Le câblage des enregistreurs chemine le long du plancher de la cabine, droit pour le CVR, gauche pour le FDR, à partir du panneau de disjoncteurs situé à droite du siège copilote.

Des coupe-circuits à accéléromètre déconnectent les enregistreurs de leur alimentation en cas d'accélération excessive sur l'axe longitudinal. L'autorité Judiciaire n'a pas donné suite aux demandes du BEA de disposer des coupe-circuits à accéléromètre pour expertise afin d'essayer de déterminer si l'arrêt des enregistreurs était consécutif au fonctionnement de ces coupe-circuits.

Données relatives à la piste du Beech 1900D F-GSJM

Positions relatives des deux aéronefs dans le référentiel Radar

L'étude a été réalisée par le Laboratoire Anthropologie Appliquée. La démarche utilisée repose sur une analyse des documents disponibles et les informations recueillies pour ce qui concerne :

• les données collectées au titre de l'enquête sur l'accident lui-même,
• des rapports d'incidents de type AIRPROX pour lesquels la mise en pratique de la règle "Voir et être Vu" est citée comme l'un des principaux facteurs intervenant dans la survenue de l'incident,
• les principaux acquis dans le domaine de l'Ergonomie Physiologique et des Facteurs Humains appliqués à l'aéronautique, en s'attachant particulièrement à leur relation avec l'évolution de la technologie des aéronefs.

Les résultats en ont été utilisés pour élaborer l'analyse et sont donc présentés au sein de celle-ci.

Beech 1900D

La surveillance extérieure était assurée par le commandant de bord en place gauche. En considérant les schémas donnés en annexe 9, et en prenant en compte une inclinaison à gauche diminuant de 27° vers 7° lors de l'abordage, alors que la visibilité vers l'intérieur du virage et en dessous de l'avion était excellente, la visibilité extérieure vers la droite à partir de la place gauche était très mauvaise voire nulle.

Cessna 177

Les photos ci-dessus montrent les limitations de la visibilité extérieure causées par l'angle mort dû aux montants de la porte et du pare brise.

Des mesures ont été faites sur un avion de même type. Il a été constaté que pour un pilote assis en place gauche dont la hauteur du regard se situe environ dix centimètres au-dessus du tableau de bord, il y a un secteur angulaire masqué situé approximativement entre les gisements 35° et 55°.

La première obligation d'emport d'un système d'anti-abordage embarqué a été décidée aux Etats-Unis en 1989 et portait sur l'équipement, c'est à dire le TCAS : à partir du 1^er janvier 1994, tous les avions de plus de trente places évoluant dans l'espace américain devaient être équipés de TCAS II et à partir du 31 décembre 1995 tous les avions de dix à trente places de TCAS I. En 1995, un projet d'obligation d'emport du TCAS II en Europe a été approuvé par le Comité de Gestion d'Eurocontrol, puis entériné par le Project Board d'EATCHIP (European Air Traffic Control Harmonisation and Implementation Project). Son application concerne :

• à partir du 1er janvier 2000, les avions civils à turbine de plus de 30 sièges ou d'une masse maximale au décollage supérieure à 15 tonnes,
• à partir du 1er janvier 2005, les avions civils à turbine de plus de 19 sièges ou d'une masse maximale au décollage supérieure à 5,7 tonnes.

L'équipement TCAS, installé à l'origine sur l'avion, a été homologué par décision du Ministre de l'Equipement, des Transports et du Tourisme en date du 16 février 1999. Par contre son installation est encore en cours d'homologation.

Les niveaux de danger sont matérialisés sur l'écran par trois symboles différents :

Ces symboles sont visualisés sur l'écran en fonction de l'échelle sélectionnée et du cap de l'avion. Deux chiffres donnent l'altitude relative en centaines de pieds par rapport au trafic concerné, ils sont positionnés au-dessus du symbole si le trafic est plus haut, au dessous si le trafic est plus bas. De plus une flèche verticale positionnée à droite du symbole montre si la trajectoire de l'autre aéronef est ascendante ou descendante à 500 ft/min ou plus.

Le Beech 1900D était à l'orgine équipé d'un TCAS (démonté). D'autre part le Cessna 177 disposait d'un transpondeur avec report d'altitude mais qui n'avait pas été activé lors de ce vol. Le BEA a demandé au Centre d'Etudes de la Navigation Aérienne de procéder à une étude pour déterminer ce qu'aurait été le fonctionnement de ces deux équipements. Pour cela il a été nécessaire de traiter les données disponibles et de faire un certain nombre d'hypothèses, notamment pour ce qui concerne la trajectoire radar supposée du Cessna 177. En conséquence, cette simulation n'a qu'un caractère indicatif.

 1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

Proteus Airlines a été créée en décembre 1986 afin de proposer un service d'avions taxis à un groupe d'industriels et de commerçants de la région de Dijon. Le premier certificat de transporteur aérien lui a été délivré en 1988 pour l'exploitation d'un Beech 90. Deux ans plus tard, trois lignes ont été ouvertes au départ de Dijon. En 1991, la compagnie exploitait un Beech 1900.

En 1996, le groupe Air France a confié à Proteus Airlines l'exploitation de lignes nationales et internationales avec deux Dornier 328. La ligne Lyon-Lorient a été ouverte sur Beech 1900.

En 1997, Proteus Airlines a regroupé l'ensemble de ses activités techniques et opérationnelles sur le site de Satolas. Elle a mis également en place les structures nécessaires à son développement, notamment en créant une Direction des Opérations Aériennes chargée d'encadrer les services d'exploitation, de bureau d'études, de planning et de formation. Le nombre de vols gérés quotidiennement est passé de quatorze en février 1997 à plus de cent vingt en juillet 1998.

Le 10 juin 1997, à la suite de la restructuration de Proteus Airlines, la DAC Centre Est, organisme de tutelle de la compagnie, a procédé à un audit. En conclusion, le rapport retient que "des standards professionnels sont appliqués à l'ensemble du domaine couvrant l'exploitation. ... La structure de la compagnie est conforme à celle que l'on doit attendre d'une société ayant atteint ce niveau d'exploitation. ... En pleine phase d'expansion la société doit veiller à maintenir une assise technique suffisante, garantie d'un développement effectué dans le respect des règlements en vigueur."

Le 30 juillet 1998, Proteus Airlines exploite quatre Beech 1900C, neuf Beech 1900D et cinq Dornier 328. Elle est titulaire du certificat de transporteur aérien n° F-CE 023 délivré par la DAC Centre Est le 30 juin 1998. Elle détient également une licence d'exploitation délivrée par la Direction Générale de l'Aviation Civile le 29 mars 1996.

Le pilote du Cessna 177 en était également le propriétaire. L'exploitation privée et l'entretien de cet aéronef relevaient du l'arrêté du 24 juillet 1991 relatif aux conditions d'utilisation des aéronefs civils en aviation générale.

Dans le Manuel d'Informations Aéronautiques, la partie 1-05 du RAC concernant les procédures générales pour les vols VFR fait obligation aux pilotes d'afficher le code 7000, en l'absence d'instruction de l'organisme de contrôle de la circulation aérienne, et d'activer la fonction report d'altitude durant tout le vol.