AVERTISSEMENT

Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet incident.

Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l'enquête technique n'est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de l'événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.

En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.

Glossaire

S Y N O P S I S

Résumé

L'avion assure une liaison court courrier. Une importante fuite de carburant se produit au niveau du moteur gauche. La fuite n'est pas décelable visuellement et les consommations des moteurs sont normales. Un message sur l'écran ECAM signale un déséquilibre de carburant entre les deux ailes et amène une action d'équilibrage des réservoirs par ouverture du robinet d'intercommunication. L'équipage procède à cette ouverture puis, quelques minutes plus tard, interrompt le transfert. La certitude d'une fuite est acquise peu avant l'arrivée à destination. Le moteur gauche s'éteint en approche lorsque les réservoirs de l'aile correspondante sont vides. L'avion atterrit en monomoteur, sans autre problème. Environ 5,2 tonnes de carburant sur les 8,4 embarquées ont été perdues en vol.

Conséquences

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

Le dimanche 24 août 1997, l'Airbus A320 immatriculé F-GHQH décolle à 19 h 33 pour effectuer le vol IT 3351. Précédemment en réserve pour assurer un vol de Paris à Rome, il avait été avitaillé avec 8,5 tonnes de carburant. La réserve n'ayant pas été déclenchée, l'avion a remplacé un Fokker 100 sur la ligne régulière Paris Orly – Lorient Lann-Bihoué. La durée du vol est d'environ cinquante minutes. Douze minutes après le décollage, en approchant du niveau de croisière, l'équipage reçoit sur l'écran ECAM un message ADVISORY FUEL. Les paramètres moteurs sont normaux.

La recherche visuelle d'une éventuelle fuite est effectuée par un passager appelé par l'équipage - un pilote FK100 de la compagnie en mise en place sur le vol et précédemment qualifié sur A320. L'intensité lumineuse est diminuée en cabine et les phares d'ailes sont allumés mais la fuite supposée n'est pas confirmée. Le commandant de bord demande au pilote FK100 de rester dans le poste de pilotage afin d'assister l'équipage, en tant que de besoin, dans sa gestion de l'événement. L'équipage procède au rééquilibrage du carburant comme recommandé par le QRH et le manuel d'exploitation. Ceci consiste à alimenter le moteur gauche par le réservoir droit en ouvrant le robinet d'intercommunication. Lorsque l'équilibre est atteint (environ quinze minutes après) le circuit est reconfiguré dans son état standard.

Quelques minutes plus tard, la tendance au déséquilibre se reproduit et l'équipage ouvre à nouveau le robinet d'intercommunication. Toutefois la diminution rapide de la quantité de carburant dans le réservoir droit l'amène à envisager à nouveau une fuite, sans qu'il puisse en identifier l'origine. Il décide d'interrompre le transfert de carburant.

Compte tenu des informations disponibles sur la page carburant de l'ECAM, de la position et de la hauteur de l'appareil, le commandant de bord décide de poursuivre vers la destination, considérant que Lorient est l'aérodrome le plus proche équipé d'une approche radar et de moyens de secours de haut niveau. L'approche est effectuée sur un plan supérieur à celui du glide en prévision de l'arrêt possible d'un moteur.

Environ huit minutes avant l'atterrissage, le moteur gauche s'arrête par désamorçage des pompes. L'atterrissage a lieu en monomoteur à 20 h 20.

Au parking, il est constaté que le réservoir gauche est vide et qu'il reste huit cents kilogrammes de carburant dans le réservoir droit. Aucune fuite n'est visible sur la cellule ni près du moteur. L'avion est immobilisé et gardé pendant la nuit.

Le lendemain, une équipe de dépannage procède à un transfert de carburant dans l'aile gauche. La mise en fonctionnement des pompes à carburant permet alors de déceler la fuite qui se situe au niveau du filtre à carburant du moteur gauche. Quatre des six vis de fixation du couvercle sont trouvées arrachées. Une tentative de réparation sur place est interrompue en raison de l'état des filetages du corps du filtre. Le module associant la pompe principale et le filtre est donc remplacé.

1.2 Tués et blessés

Sans objet.

1.3 Dommages à l'aéronef

Les dommages sont limités au corps du filtre à carburant.

1.4 Autres dommages

Sans objet.

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 Commandant de bord

• Homme, 50 ans
• Licence de pilote de ligne délivrée le 29 janvier 1986, valide jusqu'au 31 octobre 1997
• Expérience aéronautique :
  • totale : 11 569 heures de vol dont 2 910 sur type,
  • dans les 90 derniers jours : 75 heures dont 53 sur type,
  • dans les 30 derniers jours : 16 heures dont 11 sur type.
• Qualification A320 obtenue le 28 juillet 1989
• Date d'entrée dans la compagnie Air Inter^([2]) : 2 juillet 1979
• Date du stage de transformation aux nouvelles procédures: avril 1997
• Autorisé à assurer les fonctions d'instructeur aux nouvelles procédures Air France
• Le commandant de bord était PF pour le vol de l'événement

1.5.2 Copilote

• Homme, 46 ans
• Licence de pilote de ligne délivrée le 30 janvier 1992, valide jusqu'au 30 septembre 1997
• Expérience aéronautique :
  • totale : 6 046 heures de vol dont 1 554 heures sur type,
  • dans les 90 derniers jours : 157 heures toutes sur type,
  • dans les 30 derniers jours : 28 heures toutes sur type.
• Qualification A320 obtenue le 15 juillet 1994
• Date d'entrée dans la compagnie Air Inter : 4 janvier 1990
• Date du stage de transformation aux nouvelles procédures : juillet 1997

1.5.3 Pilote FK100

Dans sa gestion de l'événement le commandant de bord a demandé l'assistance d'un pilote qui était à bord pour mise en place :

• Homme, 37 ans
• Licence de pilote de ligne délivrée le 13 janvier 1992, valide jusqu'au 30 avril 1998
• Expérience aéronautique :
  • totale : 3 441 heures de vol dont 2 014 heures sur A320 et 802 heures de vol sur Fokker 100,
  • dans les 90 derniers jours : 72 heures sur Fokker 100,
  • dans les 30 derniers jours : 16 heures sur Fokker 100.
• Qualification A 320 obtenue le 30 septembre 1989
• Date d'entrée dans la compagnie Air Inter : 29 mai 1989

1.6 Renseignements sur l'aéronef

1.6.1 Renseignements sur la cellule et les moteurs

1.6.1.1 Cellule

• Constructeur : Airbus Industrie
• Type : A320-211
• N° de série : 156
• Certificat de navigabilité 110612 du 25 février 1991 renouvelé le 17 février 1997
• Mise en service le 26 février 1991
• Temps de vol à la date du 24 août 1997 : 12 809 heures
• Nombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 14 488
• Utilisation depuis dernière visite V du 25 août 1996 : 1 912 heures / 2 509 cycles

1.6.1.2 Moteurs

Constructeur : CFMI

Type : CFM56-5-A1

• Gauche
  • Numéro de série : 731157
  • Temps de vol à la date du 24 août 1997 : 15 465 heures
  • Nombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 17 713
  • Fonctionnement depuis dernière révision (restauration de performances) : 4 734 heures, 5519 cycles
    
    
• Droit
  • Numéro de série : 731189
  • Temps de vol à la date du 24 août 1997 : 11 869 heures
  • Nombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 13 179
  • Fonctionnement depuis dernière révision (inspection disque turbine haute pression) : 2 282 heures, 2 908 cycles

1.6.2 Système d'alimentation en carburant des moteurs

Les deux réservoirs intérieurs d'aile et le réservoir central possèdent chacun deux pompes. En utilisation normale chaque réacteur est alimenté par les deux pompes situées de son côté et par une pompe du réservoir central. Les pompes restent en fonctionnement pendant tout le vol.

Les réservoirs sont vidés dans l'ordre suivant :

            1 - central (remarque : ce réservoir était vide pour le vol de l'incident)

            2 - intérieurs seuls (jusqu'à ~ 750 kg)

            3 - intérieurs et extérieurs (par transfert vers l'intérieur adjacent).

Les circuits gauche et droit sont reliés par un robinet d'intercommunication (X-FEED valve). Ce robinet est fermé en fonctionnement normal, chaque moteur étant alimenté exclusivement par la partie de circuit située du même côté.

L'ouverture du robinet d'intercommunication permet l'alimentation des deux moteurs à partir d'un seul réservoir de voilure ; des procédures particulières décrivent l'utilisation de cette vanne d'intercommunication.

Répartition des réservoirs

Circuit d'alimentation des moteurs

1.6.3 Description du système de jaugeage et d'indication de carburant

L'affichage sur l'écran ECAM de la masse totale de carburant restant à bord (FOB) et des quantités de carburant contenues dans les réservoirs est effectué par un calculateur de gestion et d'indication de carburant, le FQIC (Fuel Quantity Indicator Calculator).

Par ailleurs, des capteurs spécialisés transmettent à deux calculateurs de niveau appelés FLSCU (Fuel Level Sensing Control Unit) les niveaux caractéristiques (bas, haut, trop plein) du carburant.

Un message ADVISORY FUEL s'affiche à l'ECAM lorsqu'il existe un déséquilibre de plus de 1 500 kilogrammes entre les deux ailes.

1.6.4 Renseignements sur le module pompe principale / filtre carburant

Le module pompe principale / filtre carburant dénommé couramment MFP (pour main fuel pump), regroupe les équipements de pompage et de filtrage du carburant. Celui-ci traverse d'abord un étage de pompe basse pression puis le filtre et enfin un étage haute pression.

Constructeur : ARGOTECH Corporation

Type : PN 714900-1

• MFP gauche
• Numéro de série : SN 27039
• Fonctionnement : 15 892 heures
• Fonctionnement depuis dernière révision (dépose pour inspection du jeu de volute selon document CFMI CISM 020) : 4 734 heures/5 519 cycles
  
  
• MFP droite
  • Numéro de série : SN 27102
  • Fonctionnement : 10 354 heures
  • Fonctionnement depuis dernière révision (révision pour application des SB n° 73.061, n° 73.070 et n° 73.086) : 2 643 heures/3 278 cycles

Ce type de MFP équipe les moteurs CFM 56-5A (A320), CFM 56-5C (A340) et certains CFM 56-5B. Une technologie identique est utilisée sur les CFM 56-2B et 2C montés sur les DC-8 et C-135FR de l'Armée de l'Air.

Le couvercle du filtre est fixé par six vis. Les filetages dans le corps de filtre sont réalisés avec des inserts (ce sont des filets rapportés ou helicoils). Le choix de cette technologie a été fait, selon CFMI, en raison du problème d'accessibilité qu'aurait entraîné l'utilisation de boulons et en raison du gain de masse réalisé par rapport à un boulon central unique comme sur des moteurs plus anciens.

Le module MFP du moteur gauche avait été fabriqué en février 1988 et portait le n° SNECMA 301-785-501-0-. Le couvercle du filtre était monté avec des vis de référence MS 9519-12 de 22,22 mm de longueur.

1.6.5 Chargement et centrage

L'avion a été à l'intérieur des limites de masse et de centrage tout au long du vol.

1.7 Conditions météorologiques

Le TAF de Lorient, valable du 24, 18 h 00 au 25, 3 h 00, était :

241803 26010KT 9999 SCT015 BKN030 BKN100 TEMPO1824 8000 SHRA PROB 30 3000 TSRA BKN015CB BECMG 2224 32010KT 8000 RA BKN005 BKN015 OVC090.

Un front froid arrivait du nord-ouest sur la Bretagne. A l'arrivée sur Lorient, le vent au FL 180 était sensiblement de 25 kt du sud-ouest.

1.8 Aides à la navigation

Pour l'approche, l'aérodrome de Lorient est équipé d'un radar d'approche (SPAR), d'un NDB, d'un ILS pour la piste 26 et d'un TACAN dont la fonction DME est utilisable par les aéronefs civils. Tous ces matériels fonctionnaient et ont été utilisés par l'équipage lors de l'approche.

1.9 Télécommunications

Le vol IT 3351, d'indicatif radio IT 351 WC, a été successivement en contact avec les organismes de la circulation aérienne suivants :

• Orly Tour, Orly Approche,
• Paris CCR,
• Brest CCR,
• Lorient Approche, Lorient Tour.

Aucun dysfonctionnement ou anomalie n'est rapporté entre le décollage et 20 h 06. A ce moment, le pilote fait part de ses difficultés à Brest ACC et l'informe qu'il va passer en configuration panne.

Le contrôleur demande alors si la mise en alerte des moyens de secours est nécessaire pour l'arrivée à Lorient. Le pilote répond par l'affirmative.

A 20 h 09, le contact radio est établi avec Lorient Approche. Le pilote précise les problèmes rencontrés. Il est autorisé à l'approche ILS en piste 26, numéro un à l'atterrissage. La mise en place des moyens de secours est confirmée.

A 20 h 12, le pilote lance un message de détresse « Mayday Mayday Mayday ». Il réitère ce message à 20 h 13 et signale l'arrêt du moteur gauche.

A 20 h 17, l'avion est autorisé à l'atterrissage en piste 26.

A 20 h 20, le pilote annonce qu'il est posé, que l'avion est contrôlé et accepte d'être suivi par le dispositif de sécurité qui pourra éventuellement déceler une fuite au moteur gauche.

A 20 h 22, le pilote annonce « piste libérée ».

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

Les aérodromes de dégagement prévus au plan de vol étaient Quimper et Brest. Les soupçons relatifs à une fuite se sont confirmés aux environs du début de descente, soit entre DIN (Dinard) et PITEV. De cette position et compte tenu du carburant restant, les aérodromes de Lorient, Quimper et Rennes étaient accessibles.

Des trois aérodromes envisageables, celui de Lorient Lann-Bihoué disposait à la fois de la piste plus longue, d'un service radar et d'une protection incendie de niveau 7^([3]).

1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Types d'enregistreurs et opérations de lecture

Le F-GHQH était équipé d'un enregistreur numérique de paramètres (DFDR) pouvant enregistrer jusqu'à vingt-cinq heures de vol et d'un enregistreur analogique de conversations (CVR) enregistrant sur trente minutes en boucle. Ces deux enregistreurs ont été dépouillés au BEA.

1.11.2 Enregistreur de conversations

La transcription du CVR figure en annexe 2. Les conversations ont été enregistrées par le microphone d'ambiance. L'enregistrement débute à 19 h 59 min 35 s avec la fin du briefing pour l'approche à Lorient. On note les éléments suivants :

A 20 h 00 min 19, l'équipage évoque une réinitialisation en vol du FQI :

Copilote : Un reset du FQI en vol je ne sais pas si on peut le faire ?

CdB : Oui

Copilote : On n'est pas sûr que ça puisse marcher

CdB : Si jamais on a un problème je vais transformer notre vitesse en altitude. Pour pouvoir planer 

A 20 h 00 min 48

Pilote FK 100 : Y'a assez de pétrole pour y aller (*)?

CdB : (*)Oh oui 

Copilote : (*)on a décollé avec huit tonnes vérifié d'après les papiers 

A 20 h 01 min 14

CdB : Là ça descend très vite là on a consommé ou alors y'a un trou comme ça dans l'aile (*)

A 20 h 02 min 12

Copilote : Et puis t'as vu ce qu'on a consommé. J'avais jamais vu ça hein. On pourra jeter l'avion ce soir hein ?

CdB : Qu'est-ce qu'il leur est arrivé à l'A340 ? 

Pilote FK 100 : Ils ont eu un problème d'indication comme ça (*) ils sont rentrés en emergency ...euh...et puis après ils ont eu d'autres problèmes

A 20 h 05 min 45

Pilote FK 100 : t'as pas de discriminant là tu peux pas savoir si ça fuit ou si c'est le FQI, puis plus tard : Moi j'ai rien vu hein j'ai regardé par la fenêtre avec ta lampe torche j'ai rien vu mais ça peut être en dessous ça peut être par le drain

A 20 h 07 min 01, alarme sonore correspondant à l'alarme bas niveau réservoir.

A 20 h 07 min 04, le CdB demande l'ouverture du robinet d'intercommunication. Le copilote s'exécute. L'hypothèse d'une fuite est de nouveau envisagée. L'argument : on ne sait pas où est la fuite revient plusieurs fois. Le pilote FK 100 déclare : si tu as une fuite à gauche, tu vas tout vider, coupez celui qui est à droite aussi.

A 20 h 08 min 30, le robinet d'intercommunication est fermé.

1.11.3 Enregistreur de paramètres

Un tableau des principaux paramètres relatifs à l'événement figure en annexe 3.

Les paramètres Fuel Used (totalisateurs carburant pour chaque moteur) ne sont pas enregistrés.

Le paramètre X-FEED (position du robinet d'intercommunication) n'est pas enregistré. Le FDR ne contient donc pas d'information sur l'ouverture ou la fermeture de ce robinet.

Les paramètres Fuel Flow transmis par les débitmètres moteur donnent des indications nominales.

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

Le couvercle du corps de filtre, retenu seulement par les deux vis de fixation arrière, est entrebâillé d'environ un centimètre à l'avant. Les inserts dans lesquels sont vissées les deux vis avant sont arrachés du corps de filtre. Les inserts latéraux sont à moitié arrachés.

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

Sans objet

1.14 Incendie

Sans objet

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

Le personnel de cabine, prévenu, était prêt à intervenir en cas de besoin. Compte tenu de petit nombre de passagers, il n'y a pas eu de préparation particulière de la cabine en vue de l'atterrissage.

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Bilan carburant

1.16.1.1 Carburant nécessaire pour le vol

La prévision pour le vol était :

soit un total nécessaire pour l'étape de 4 720 kilogrammes.

La méthode de calcul d'emport carburant utilisée par l'exploitant consiste à ajouter au carburant nécessaire à l'étape la moitié de la consommation prévue pour l'étape suivante, en l'occurrence le retour à Paris. Cette méthode conduit à un emport de 6 400 kilogrammes de carburant.

1.16.1.2 Reconstitution chronologique des quantités présentes à bord

A partir de la feuille de chargement, du bon de livraison de carburant et des indications de l'équipage, on peut établir la chronologie suivante :

Avant la mise en route, compte tenu de la configuration des réservoirs, le carburant se répartissait ainsi :

1.16.1.3 Apparition et ordre de grandeur de la fuite

En admettant que l'avion a sensiblement consommé ce qui était prévu pour l'étape, soit 2 300 kilogrammes, on peut estimer la quantité perdue en vol à 5 200 kilogrammes, soit la valeur au décollage, 8 400 kg, moins la consommation et la quantité restant au seuil (900 kg).

On ignore quand la fuite est exactement apparue. On sait cependant que le déséquilibre de 1 500 kilogrammes, correspondant pratiquement au carburant alors perdu, est annoncé à 19 h 45, douze minutes après le décollage. Jusqu'à l'arrêt du moteur gauche à 20 h 12 min 30 s, soit en vingt-sept minutes et demi de vol, l'avion perd encore (5 200 – 1 500) 3 700 kilogrammes. La perte de carburant sur la fin du vol correspond donc à une fuite de 135 kg/min, en faisant l'hypothèse que ce taux était constant. Il en résulte que la fuite est apparue un peu plus de onze minutes avant 19 h 45. Compte tenu des imprécisions du calcul, on peut considérer que l'avarie s'est produite au cours du décollage, au moment où la puissance était maximum.

1.16.2 Evénements antérieurs sur ce type de filtre

Sur un total de quatre-vingt treize millions d'heures de vol réalisées depuis 1982, ce qui représente environ trente milles démontages de filtres, cinq dégradations du module MFP avaient été déclarées, dont trois constatées en vol et deux au sol, trois sur CFM56-2 et deux sur CFM56-5 :

• en juin 1994, une fuite avait été décelée en vol et une autre au sol sur des DC-8 de la compagnie German Cargo Service. D'après le constructeur, le remplacement de certains inserts dans le carter MFP avait été réalisé de façon incorrecte. Par ailleurs, lors d'une investigation interne à la compagnie, il avait été remarqué qu'une carte de travail était inadaptée.

Ces modules avaient été certifiés selon le règlement CAR4B. Ils ne possédaient pas d'indicateur de colmatage de filtre et faisaient l'objet d'un changement de filtre à titre préventif tous les soixante jours.

• En janvier 1997, un DC-8 de la compagnie UPS, avait subi une importante fuite de carburant en vol. L'équipage avait arrêté le moteur concerné. Comme pour les appareils précités, la fréquence de changement du filtre était fixée à soixante jours (CAR4B).

  Le 13 juin 1997, l'A340 immatriculé G-VSKY de la compagnie Virgin Atlantic qui effectuait la liaison Londres-Tokyo avait perdu vingt tonnes de carburant en vol. Après une heure vingt de vol en croisière, l'équipage avait constaté une importante différence de carburant entre chaque aile. Il avait procédé à un rééquilibrage, observé les transferts pendant quinze minutes environ et effectué une inspection visuelle.

  Le déséquilibre des indications de carburant entre les réservoirs d'aile et la forte décroissance de la quantité jaugée qui ne correspondait pas à la quantité consommée par les moteurs, avaient amené l'équipage à identifier une fuite à gauche, sans pouvoir déterminer si elle provenait d'un réservoir ou d'un moteur.

  L'équipage avait alors décidé de faire demi-tour. Il avait appliqué la procédure de fuite carburant non localisée, était descendu vers le FL 200 (niveau maximal permettant l'alimentation des moteurs par gravité) et avait coupé les pompes à carburant. Une forte dispersion de carburant s'était produite sur la piste après l'atterrissage ; les services de sécurité étaient intervenus.

  La fuite était due à l'entrebâillement du couvercle de filtre du module MFP sur un des moteurs de l'aile gauche. Cinq des six inserts étaient complètement arrachés de leur logement. Trois vis étaient légèrement usées, les trois autres l'étaient fortement avec, localement, des arrachement de filets.

• Le 25 juin 1997, sur un moteur CFM 56-5C d'un A340 de Sabena en cours d'essais de réception à la Snecma après une visite de maintenance chez AFI, le technicien chargé du remplacement du filtre avait constaté la dégradation des filets du corps de filtre.

Ces événements ont tous un point commun : les filetages des vis étaient endommagés et il y avait eu arrachement des inserts avec les vis. Un grippage par transfert de matière sans corrosion ni oxydation a été plusieurs fois constaté.

CFMI a indiqué que quatre cent cinquante pompes étaient passées dans les ateliers d'Argotech entre janvier et août 1997 ; seulement huit inserts avaient été remplacés. Jusqu'à la date de l'incident, ces filetages ne faisaient pas l'objet d'une attention particulière.

1.16.3 Historique des problèmes de fuite carburant

Selon son service Assurance Qualité Entretien, Air France n'avait pas connu de fuite carburant de grande importance au cours des quinze dernières années.

Le BEA avait eu connaissance d'un incident survenu le 4 novembre 1995, au cours du vol Paris – Nairobi, à l'A310 immatriculé 5Y-BEN (Kenya Airways) :

Le départ s'était effectué avec quarante-six tonnes de carburant, le délestage prévu entre Paris et Nairobi étant de trente-huit tonnes. Après une heure de vol, la consommation déterminée à partir du FOB excédait de 1,7 tonnes la consommation prévue. Aux environs de Merowe (Nord Soudan), elle dépassait de trois tonnes la prévision. Les paramètres moteurs étaient normaux.

Après Khartoum, l'équipage avait décidé de poursuivre vers Nairobi car un déroutement sur Entebbe n'était pas envisageable par manque d'information météorologique. La prévision météo était bonne à Nairobi.

A Nairobi, l'avion avait été autorisé à effectuer une approche ILS pour la piste 06. Alors qu'il s'établissait en finale, l'équipage avait constaté que le localizer ne fonctionnait pas et s'était aligné sur un radial VOR mais en atteignant l'altitude minimum de descente, il avait constaté qu'un banc de brouillard recouvrait pratiquement toute la piste. Il avait donc interrompu l'approche et décidé de se dérouter sur Kilimandjaro Airport.

A l'arrivée sur ce terrain, les aides à la navigation étaient inutilisables, hormis le NDB. L'équipage avait été contraint d'effectuer une approche à vue dans des conditions météorologiques marginales. Après l'atterrissage, la jauge carburant indiquait environ cinq cent cinquante kilogrammes.

Le rapport établi par l'exploitant fait mention d'un problème de poussée sur les deux moteurs en courte finale ; le blocage d'une vanne anti-retour avait provoqué le refoulement vers l'extérieur du débit excédentaire de certaines pompes.

Remarque : l'enregistreur de paramètres n'était pas exploitable.

1.16.4 Fonctionnement du FQI sur Airbus A320

Des erreurs d'indications de quantité de carburant avaient été rencontrées au cours des premières années d'exploitation de l'A320. La fiabilité du système avait depuis été améliorée. Il a été vérifié que le système fonctionnait normalement sur le F-GHQH. On peut d'ailleurs noter qu'une panne du système se serait traduit, selon sa nature, soit par une mise en garde par modification de l'affichage, soit par des valeurs aberrantes.

1.16.5 Recherches sur le module MFP

1.16.5.1 Renseignements sur la maintenance

La procédure utilisée par Air France à l'époque de l'incident était extraite du manuel d'entretien de l'avion, l'AMM, édité par Airbus Industrie. Il y avait une différence entre ce document, qui demandait de graisser les vis avant montage, et le CMM (Component Maintenance Manual) édité par l'équipementier, qui préconisait le montage des vis à sec.

Le cycle normal de remplacement du filtre est de 3 500 heures ; toutefois, d'autres opérations conduisent à démonter le couvercle du filtre plus souvent. Air France a estimé que depuis l'origine (moteur et MFP neufs), le couvercle en cause avait été démonté environ une quinzaine de fois.

Les procédures de l'exploitant sont identiques, que le remplacement des filtres soit fait en piste ou dans un hangar. Les enquêteurs ont assisté au remplacement des filtres sur un A319 en visite C à Orly. Pour chaque filtre, le changement a nécessité quarante-cinq minutes. Le travail de démontage ou de remontage du filtre ne semble présenter aucune difficultés particulières.

Remarque : après l'incident, les valeurs du couple de desserrage n'ont pas été relevées sur les deux vis restantes. Après l'incident, l'exploitant a effectué un sondage sur les couples au desserrage sur dix-neuf avions soit trente-huit moteurs. Les valeurs relevées s'échelonnaient de 80 à 240 N.m, pour une valeur de serrage préconisée de 90 à 110 N.m.

1.16.5.2 Examen du module à l'origine de l'incident

L'examen des vis et du carter MFP a été effectué à la Snecma en présence d'enquêteurs du BEA. Ces examens ont principalement montré que :

• le carter n'avait pas subi d'endommagement, à l'exception des filetages des orifices de fixation du couvercle qui présentaient des détériorations importantes, le matériau employé était conforme aux spécifications ;
  
  
• trois des six vis avaient une longueur légèrement supérieure (entre 0,08 et 0,03 mm) à celle recommandée par la documentation technique (la tolérance est comprise entre 21,971 et 22,479 mm. Il n'a pas été possible de déterminer si cet excès de longueur était imputable à la fabrication ou à un allongement causé par un sur-couple de serrage ;
  
  
• les inserts étaient sortis à la suite du cisaillement des filets de leur logement dans le carter ;
  
  
• la rupture des filets était postérieure au changement du filtre.

Remarque : à cause de la tentative de réparation effectuée à l'escale, une éventuelle influence du vieillissement n'a pas pu être étudiée.

1.16.5.3 Vérifications systématiques effectuées sur la flotte d'Air France

Après l'incident, Air France a lancé une inspection systématique des fixations des couvercles de filtre sur toute la flotte du Groupe équipée de moteurs CFM 56. Les avions concernés étaient donc les Airbus A320, A321 et A319 équipés de CFM 56-5 et les Boeing 737 équipés de CFM 56-3.

Dans ce cadre, deux cent quatre-vingt-six MFP ont été inspectées. Trente et une ont fait l'objet d'une réparation sur aile tandis que dix-neuf étaient déposées. Au total les actions correctives ont donc porté sur cinquante modules MFP, soit 17 % de la flotte.

Aucun insert arraché n'a été trouvé sur les dix-neuf corps de filtre défectueux.

1.16.6 Chronologie du vol

La chronologie du vol a été établie à partir des enregistrements CVR et FDR, du compte rendu du commandant de bord et des notes prises par l'équipage.

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

1.17.1 Documents du constructeur

Au moment de l'incident le manuel de l'équipage (FCOM) édité par Airbus pour les A319/A320/A321 en était à la révision 22. L'ADVISORY FUEL y est évoqué dans la partie Description, dans le paragraphe associé à l'indication de quantité de carburant.

Il y est précisé qu'une différence de plus de quinze cents kilogrammes entre les deux ailes entraîne le clignotement des valeurs indiquées sur la page FUEL de l'ECAM pour les réservoirs de l'aile la plus pleine. Le manuel recommande de « vérifier la gestion carburant » sans fournir de procédure particulière.

Remarque : dans le FCOM A319/A320/A321, l'ADVISORY FUEL n'est pas mentionné dans la partie Opérations qui comprend les « Procédures normales », les « Procédures anormales et d'urgence » et les « Techniques complémentaires ». Dans le FCOM A330/A340 le déséquilibre carburant est traité dans les « Procédures anormales et d'urgence ».

1.17.2 Documents de l'exploitant

1.17.2.1 Manuel d'exploitation

L'équipage, issu de la compagnie Air Inter, avait reçu une formation lui permettant d'utiliser les procédures Air France, en avril 1997 pour le commandant de bord et en juillet 1997 pour le co-pilote.

Selon la philosophie décrite dans le manuel d'exploitation d'Air Inter, un ADVISORY est censé attirer l'attention de l'équipage mais l'action éventuelle est laissée à l'initiative de ce dernier.

Le manuel d'exploitation A319/A320/A321 du Groupe Air France était entré en vigueur le 22 mai 1997, trois mois avant l'incident. C'était la première édition au sein du Groupe d'un manuel conforme aux exigences des JAR-OPS. L'exploitant avait en effet mis à profit la fusion avec Air Inter pour anticiper l'application des nouvelles bases techniques.

La philosophie présentée par Air France s'appuie sur la notion d'avion « intègre » :

• Avion « intègre » : application des procédures normales.
  
  
• Avion « non intègre » : application des procédures anormale urgence et secours,  application des procédures anormales conditionnelles.

Le changement de forme des documents avait conduit à répartir les anciennes « Techniques complémentaires » en « Procédures normales » ou en « Procédures anormales conditionnelles ». Cette dernière catégorie avait été retenue en ce qui concerne les « ADVISORY ».

La procédure liée à l'alarme FUEL L (R) WING LO LVL figure dans la partie Procédures anormales Urgence / Secours, chapitre TU 03.02.28.20 en date du 22 mai 1997. Elle demande d'ouvrir le robinet d'intercommunication si le bas niveau est survenu avec ce robinet en position fermé.

La procédure en cas de fuite carburant figure dans la partie Procédures anormales Urgence / Secours, chapitre TU 03.02.28.82 en date du 22 mai 1997. Elle demande de rechercher des indices de fuite et, si les inspections ne donnent pas de résultat, de réinitialiser le FQIC ; si la fuite est confirmée, de se poser le plus rapidement possible et, en fonction de l'emplacement supposé de la fuite, d'appliquer la procédure adaptée.

1.17.2.2 Le Quick Reference Handbook

En vol, les équipages de conduite ne se réfèrent que rarement au manuel de l'équipage placé dans une armoire du poste de pilotage. Les actions pouvant nécessiter une action rapide sont rappelées dans un mémento, appelé QRH.

Le QRH en vigueur au moment de l'incident (édition du 22 mai 1997) définit des « Procédures liées aux ADVISORY », pages 25G et 25D.

On lit au bas de la page 25G :

Il est à noter qu'aucune recherche préalable des causes ayant amené au déséquilibre n'est évoquée dans ce document.

Le QRH définit aussi une procédure « Fuite carburant » qui reprend les termes de la procédure écrite dans le manuel d'exploitation.

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Intervention en piste avant le vol

Dans la nuit du samedi 23 au dimanche 24 août, les filtres carburant avaient été changés sur les deux moteurs par deux mécaniciens différents, comme le spécifient les procédures de l'exploitant.

Ce remplacement, à effectuer cent cinquante heures de vol après une visite 4C sur les réservoirs, était prévu par le manuel d'entretien. Il avait été suivi d'un contrôle d'étanchéité au ralenti qui n'avait révélé aucune fuite.

1.18.2 Activités du jour

Le dimanche 24 août 1997, le F-GHQH avait été affecté à une mission de réserve pour un vol spécial sur Rome. L'avitaillement en carburant, soit 8,5 tonnes, avait donc été réalisé pour cette mission. Pour un vol sur Lorient, la quantité minimum réglementaire était seulement de 4 720 kilogrammes.

L'appareil, n'ayant pas été utilisé, avait été affecté en soirée pour effectuer avec le même équipage le vol IT 3351 en remplacement d'un Fokker 100. Aucun complément ou reprise de carburant n'avait été effectué.

2 - ANALYSE

2.1 Avarie du module MFP

L'examen métallurgique n'a pas permis d'identifier la cause de la rupture des filets du carter du filtre à carburant intégré au module MFP.

Cependant, les vérifications effectuées après l'événement ont montré que certaines vis de fixation de couvercles de filtre avaient fait l'objet d'un serrage excessif, allant parfois jusqu'au double de la valeur préconisée. Or, les mécaniciens auraient dû utiliser une clé dynamométrique tarée à un couple relativement faible pour le montage de ces vis. Un tel serrage excessif a vraisemblablement provoqué ou aggravé le phénomène d'usure des filetages.

Par ailleurs, l'AMM, qui demandait de graisser les vis, n'était pas en cohérence avec le CMM qui demandait de les monter à sec. L'application réglementaire de l'AMM par les compagnies aériennes conduisait donc à ne pas respecter le principe de serrage prévu par l'équipementier. L'utilisation de vis graissées était de nature à diminuer la sensation de serrage que pouvait éprouver le mécanicien.

2.2 Gestion de la panne

Durant le vol, l'équipage a été confronté à une situation dans laquelle l'ECAM indiquait des valeurs nominales de débit, des quantités de carburant consommé exactes et des quantités inusuelles restant dans les réservoirs. En dépit des moyens à sa disposition, il n'a pas pu déterminer l'origine de l'évolution anormale du niveau de carburant.

A 19 h 45, soit douze minutes après le décollage, l'ADVISORY qui est apparu dans la partie inférieure de l'Engine / Warning Display de l'ECAM a attiré son attention sur une différence de 1 500 kg entre les réservoirs de voilure et fait apparaître la page FUEL sans procédure particulière.

Se référant au QRH, l'équipage a appliqué la consigne d'équilibrage et a ouvert le robinet d'intercommunication et coupé les pompes des réservoirs de la voilure gauche. Aucune vérification préalable n'était requise. Aucune n'a été effectuée.

L'indication d'un tel déséquilibre peu après le décollage pouvait être due soit à un dysfonctionnement du système de jaugeage et d'affichage (FQI) soit à une perte importante de carburant, donc à une fuite. Ces deux options ont été alors évoquées par l'équipage. Les fuites de carburant sont des événements très rares ; aussi, et parce qu'il n'avait pas eu de preuve visuelle de fuite malgré l'inspection faite par un pilote qualifié sur l'appareil, l'équipage a plutôt penché pour un dysfonctionnement du FQI (d'autant plus qu'il en ignorait les symptômes) et ne s'est pas orienté sur la procédure Fuite Carburant. Le FQI était effectivement réputé peu fiable en début de vie de l'A320, mais cette anomalie qui rendait difficile les opérations de remplissage ne s'était traduite en vol que rarement et sous la forme de changements rapides et temporaires des indications de quantité de carburant. Ces pannes, probablement amplifiées en nombre et en gravité, avaient entre-temps été traitées par l'équipementier.

L'information de déséquilibre étant ainsi considérée comme fausse, l'équipage aurait dû arrêter la procédure lancée quelques minutes auparavant puisque, dans cette logique, cette procédure devait conduire à un déséquilibre, réel celui-ci, du côté opposé. On trouve là une nouvelle indication des incertitudes de l'équipage devant la panne. Il a opté, mais sans la confirmer, pour une panne FQI qui ne demandait pas l'utilisation de nombreuses ressources.

Ce comportement est caractéristique, l'utilisation d'un « biais de confirmation » est une pratique courante chez quelqu'un en état de stress dès qu'une situation lui demande une importante dépense d'énergie. La référence à l'incident de l'A340 aidait l'équipage à se convaincre qu'il n'était pas le premier à se trouver confronté à ce problème et, sans connaître les causes exactes de l'événement, de confirmer que les indications étaient fausses puisque élaborées par un FQI défaillant. La réinitialisation de ce dernier a alors été abordée mais le doute quant au temps de relance et au résultat a conduit à l'abandon de cette option. L'équipage a recherché d'autres explications possibles : pleins non conformes à la feuille de chargement ou problème informatique. La première possibilité a été vérifiée et rejetée, la seconde venait renforcer l'hypothèse d'une panne du FQI.

Cette ambiguïté dans la décision et l'inadaptation des procédures ont par la suite perturbé l'analyse qu'il faisait de la situation, et cela jusqu'à l'arrêt du moteur gauche.

Les outils de gestion du système carburant fournissaient pourtant de nombreux paramètres : les informations de carburant consommé transmises par le FADEC, dont il pouvait rapidement et facilement valider l'ordre de grandeur, confirmaient la perte de 1 500 kg et la valeur du carburant restant, le FOB. La valeur du FOB affichée à l'ECAM correspondait bien à la somme des quantités présentées pour les différents réservoirs. L'affichage lui-même ne présentait pas les mises en garde visuelles qui accompagnent une donnée douteuse. De plus, la légère inclinaison à droite notée sur le log de navigation confirmait la réalité du déséquilibre.

Peut-être parce qu'il était parti sur une analyse erronée de la situation, peut-être parce qu'il lui avait été proposé une action, le rééquilibrage, en réaction à l'ADVISORY, l'équipage n'a pas exploité ces informations. Aucune alarme de consommation excessive, aucune mise en garde dans la procédure ne l'ont incité à entreprendre une analyse de panne.

La philosophie qui sous-tend les procédures anormales relatives au système carburant ne paraît pas prendre en considération l'avarie la plus grave, la fuite importante. D'autre part, la formation pratique n'aborde pas les pannes du système carburant mais seulement ses particularités de fonctionnement au travers des procédures en vol mono moteur.

Les vols sur les avions de nouvelle génération sont gérés au travers de procédures. La formation initiale et les manuels d'exploitation imposent une démarche quasi automatique de traitement des pannes dans laquelle l'équipage applique en priorité la procédure affichée à l'ECAM, puis à défaut d'une telle procédure se réfère au QRH et enfin au FCOM.

Si l'équipage avait retenu l'hypothèse d'une fuite, la procédure associée inscrite dans le QRH et le FCOM lui en aurait confirmé les symptômes. Dans cette logique, il faut avoir déterminé la présence d'une fuite avant d'en valider les symptômes et confirmer l'avarie.

En revanche, la procédure en cas de déséquilibre carburant ne présentait aucune mise en garde ; son application a aggravé le déséquilibre. Dans le meilleur des cas, seule l'observation de l'évolution des paramètres aurait pu par la suite amener l'équipage à interrompre l'interconnections et limiter la perte de carburant du côté droit. Ceci n'est pas critique avec des systèmes bénéficiant de redondances ; il n'en est pas de même avec le système carburant dans lequel le fluide n'est pas remplaçable.

Pendant qu'il traitait le déséquilibre, l'équipage a quand même envisagé la possibilité d'une fuite et a décidé de maintenir l'altitude de croisière de façon à faire face, le cas échéant, à l'extinction des moteurs. Les conditions météorologiques étaient favorables, il disposait de trois possibilités d'atterrissage proches et, croyait-il, d'assez de carburant pour atteindre sa destination. C'est probablement pour ces raisons que le commandant de bord n'a jamais envisagé un retour vers Orly ou un déroutement.

A 19 h 47, les deux moteurs étaient alimentés via le robinet d'intercommunication par le carburant contenu dans le réservoir le plus plein (voilure droite). Lorsque les pompes de transfert étaient coupées, le niveau de carburant ne pouvait pas baisser dans les réservoirs correspondants puisque l'équilibre des niveaux est réalisé par consommation du carburant contenu dans le réservoir le plus plein et que l'enquête a montré que la fuite était située très en aval du circuit d'alimentation basse pression. Dès l'application de la procédure d'équilibrage, le niveau de carburant a effectivement baissé de façon anormale dans le réservoir de voilure droite, ce qui aurait dû amener l'équipage à réaliser qu'il avait bien une fuite à gauche, et plus précisément au niveau du moteur, ce qui dans une gestion plus tendue du carburant, aurait pu permettre de préserver au bénéfice du moteur sain le carburant restant à gauche.

Or, à 19 h 52, le niveau avait baissé dans les réservoirs des deux voilures. On peut penser que l'équipage, voyant le niveau baisser rapidement à droite après avoir ouvert le robinet d'intercommunication, avait alors remis en marche les pompes du côté gauche et que les deux ailes alimentaient la fuite.

A 20 h 02, l'équilibre étant atteint, le système carburant a été remis en configuration normale. Quelque instants plus tard, le niveau a recommencé à baisser rapidement dans la voilure gauche alors qu'il se stabilisait à droite.

L'alarme bas niveau dans le réservoir de voilure gauche qui est apparue à 20 h 07 a entraîné l'affichage à l'ECAM d'une procédure qui demande de couper les pompes de transfert et d'ouvrir l'intercommunication. Cette procédure a été appliquée immédiatement, sans recherche complémentaire, en application des consignes standards, bien que seul le robinet d'intercommunication ait été ouvert, le co-pilote repoussant de quelques minutes la coupure des pompes. Elle a amené une nouvelle perte de carburant du côté sain ; le niveau du réservoir de droite, qui était resté stable pendant quatre minutes, a recommencé à baisser à l'ouverture de l'intercommunication.

Dans le manuel d'exploitation, la procédure est précédée d'une mise en garde contre le risque d'ouverture du robinet d'intercommunication si une fuite est suspectée. L'équipage n'avait pas obligation de consulter ce document et il n'en n'a pas eu le temps en raison de la phase de vol dans laquelle il se trouvait. Or l'avertissement n'était pas repris dans la procédure affichée à l'ECAM.

C'est l'intervention du pilote FK 100 qui a amené la fermeture de l'inter-communication et permis de préserver le carburant du réservoir droit.

L'information transmise par l'alarme bas niveau ne provient pas du FQI. La valeur relevée à cet instant à l'ECAM pour le réservoir de voilure gauche étant la même, c'était une nouvelle confirmation du bon fonctionnement du FQI et donc de la réalité de la fuite. L'équipage ne l'a pas réalisé et n'a pas changé de stratégie. A ce stade, il pouvait encore appliquer la procédure adaptée à une fuite (gravity transfert). Stable au niveau de vol 100, à une quarantaine de milles marins de Lorient, le carburant restant aurait peut-être permis de poser l'avion avec les deux moteurs tournant. En effet, ceux-ci étant au ralenti, la pression moindre dans le circuit d'alimentation ralentissait vraisemblablement la valeur de la fuite.

2.3 Aide à la prise de décision

L'équipage a été rapidement averti de la dissymétrie entre les réservoirs d'aile, alors qu'il était encore dans le voisinage de l'aérodrome de départ, puis, à partir de là, il a été confronté à une situation qu'il ne parvenait pas à expliquer ; comme on l'a vu au paragraphe précédent, il n'a jamais réellement déterminé la nature de la panne. On peut noter qu'il n'a jamais consulté à ce propos le Centre de Coordination des Opérations (Dispatch) d'Air France.

Pourtant, ce vol a démontré l'aide que pouvaient apporter les conseils d'un tiers non impliqué dans la conduite du vol, en l'occurrence le pilote de FK 100, expérimenté sur A320 et spécialiste de la sécurité des vols. Au delà de la simple recherche visuelle d'une fuite, qui aurait pu être confiée à un membre de l'équipage de cabine, celui-ci a pu assister l'équipage dans la gestion de la panne par ses suggestions et ses analyses.  

Bien sûr, sur un vol court-courrier au cours duquel son activité est soutenue, le recours à un organisme extérieur est de nature à accroître ponctuellement la charge de travail de l'équipage, au point peut-être de le dissuader d'entreprendre cette démarche. En effet, la nécessité de présenter la situation à l'organisme et de répondre à ses questions se traduit inévitablement par un accroissement des communications radios et par des interférences possibles avec l'application de certaines procédures. Mais l'équipage n'a même pas évoqué cette possibilité de recours, que ce soit dans ses déclarations ultérieures ou durant les dernières minutes du vol, comme si l'assistance des organismes au sol ne faisait pas partie des procédures à sa disposition.

Dans son rapport sur l'accident du vol AFR 437 (5 septembre 1996), le BEA avait évoqué le rôle du Centre de Coordination pour l'assistance aux équipages et recommandé à l'exploitant de s'assurer qu'il ne peut exister de doute sur l'interprétation au regard de la sécurité des consignes et procédures et en particulier sur les actions à mener en cas de tolérance technique ou d'incident. Compte tenu de ce qui précède, on peut penser qu'une procédure de consultation des services au sol en cas de difficulté pour laquelle l'équipage ne dispose pas d'une solution immédiate et sans ambiguïté serait mieux adaptée aux vols moyen et long-courriers qu'aux vols intérieurs. Il n'en demeure pas moins que l'examen des modalités d'une telle procédure serait opportune. Outre une meilleure appréciation des avantages et inconvénients éventuels de cette procédure, cet examen permettrait peut-être d'identifier plus clairement les cas où, en l'absence de certitudes techniques, le déroutement immédiat serait la réponse la mieux adaptée à une situation anormale.

3 - CONCLUSIONS

3.1 Faits établis par l'enquête

L'équipage détenait les licences et qualifications requises pour l'exploitation de l'avion.

L'avion était réglementairement certifié et entretenu.

L'équipage disposait d'une documentation approuvée et à jour.

Au cours du vol d'une durée de quarante-sept minutes, l'avion a subi une fuite de carburant dont le débit a été estimé à 135 kg/min.

La fuite a été causée par l'arrachement de cinq inserts du carter du filtre principal carburant du moteur gauche, provoquant l'entrebâillement du couvercle.

L'avarie était due au cisaillement du filetage des logements d'insert, vraisemblablement à cause d'un couple de serrage excessif en entretien.

L'avarie paraît s'être produite au moment de la mise en puissance du moteur.

L'équipage a constaté le dysfonctionnement après douze minutes de vol, lorsqu'un message ADVISORY FUEL a signalé l'existence d'un important déséquilibre entre les réservoirs de droite et de gauche.

L'équipage a appliqué la procédure correspondant à cet ADVISORY et a effectué un équilibrage carburant. Une recherche préalable des causes ayant conduit au déséquilibre n'était pas évoquée dans cette procédure. Elle n'a pas été faite.

Cette manoeuvre a conduit à une perte de carburant des réservoirs de droite.

A la demande du commandant de bord, un pilote présent dans l'avion a apporté son aide à l'équipage dans la gestion de la panne.

L'équipage a hésité entre un dysfonctionnement du système de gestion du carburant, le FQI, et une véritable fuite. Il a géré le vol et les messages d'alerte, mais sans jamais se référer à la procédure fuite de carburant.

Les manipulations des pompes et du robinet d'intercommunication des réservoirs ont contribué à augmenter la perte de carburant.

La décision de fermeture du robinet d'intercommunication douze minutes avant l'atterrissage a permis d'éviter la double extinction moteur.

Le moteur gauche s'est arrêté sept minutes et demie avant l'atterrissage, l'avion étant en phase d'approche intermédiaire.

L'équipage a posé l'avion, en monomoteur, sans difficulté particulière.

L'avion avait perdu 5 200 kg de carburant.

.

3.2 Causes probables

L'incident résulte d'une part de procédures imparfaites de maintenance des filtres carburant et de traitement en vol d'une dissymétrie carburant, d'autre part de la non identification par l'équipage de l'existence d'une fuite importante. 

Les facteurs suivants ont contribué à l'incident :

sous-estimation, dans l'élaboration des procédures et la formation, du caractère potentiellement critique d'une fuite de carburant ;

occurrence rare et non rencontrée en formation et entraînement ;

connaissance insuffisante du système carburant par l'équipage ;

absence d'une démarche organisée et systématique de recherche de panne.

4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE

4.1 Recommandation préliminaire

Après l'incident, le BEA a adressé le 8 septembre à la DGAC la recommandation suivante, accompagnée de trois fiches d'information sur les incidents de l'A310 5Y-BEN, l'A340 G-VSKY et l'A320 F-GHQH (les deux premières fiches ont été reprises dans les §1.16.2 et 1.16.3) :

que l'étude d'une procédure adaptée à ce type d'événement soit immédiatement lancée et, en attendant, que les exploitants et les équipages soient informés des circonstances de ces trois incidents.

Plusieurs mesures d'ordre technique et opérationnelle ont alors été prises dont les principales sont :

• pour le court terme
  • au plan technique, le lancement par CFMI et AIRBUS de plusieurs AOW (All Operators Wire) concernant les inspections, les remplacements et les couples de serrage (AOW 263 et 268/97 – modification 27509) ; la modification de l'AMM et du CMM ;
  • au plan opérationnel, la parution le 25 septembre 1997 de l'OIT/FOT 999.0103/97 qui demande en particulier de ne pas ouvrir le robinet d'intercommunication lorsqu'une fuite est suspectée ; la modification du FCOM et du QRH (révision 27 de janvier 1999) ; la modification de l'AFM afin d'y introduire les procédures concernant une fuite carburant.
• pour le long terme
  • un nouveau dessin des attaches du couvercle de la MFP (écrous en D) avec remplacement de cinq des six écrous ; la certification de la modification 28375 correspondante ; la promulgation le 20 octobre 1999 de la consigne de navigabilité 1998-427(B)R2 demandant au constructeur de terminer l'introduction des couvercles modifiés avant le 31 décembre 2004 ou lors de toute visite technique intervenant avant cette date.

4.2 Nouvelles recommandations

L'incident et d'autres événements de même type ont fait apparaître le caractère critique de certaines fuites de carburant et la faiblesse relative d'une démarche d'identification des fuites essentiellement fondée sur l'aspect « évident » de celles-ci. C'est pourquoi le BEA recommande que :