GLOSSAIRE

N.B . : par convention, lorsque le mot annexe commence par une minuscule il désigne une annexe au rapport, lorsqu'il commence par une majuscule il désigne une des annexes à la Convention relative à l'aviation civile internationale.

Le 4 septembre 1996, le vol AFR 437 Johannesburg - Paris décolle à 18 h 29 en tolérance technique. Le radar météorologique de bord est en panne. La route directe par l'Afrique centrale ne peut être empruntée à cause de prévisions météorologiques défavorables. Un autre plan de vol a été établi sur une route passant au-dessus de l'Afrique occidentale.

Le 5 septembre à 00 h 22, au niveau de vol 350, l'avion pénètre dans une zone orageuse d'activité intense : grêle, éclairs, turbulences extrêmes. Trente personnes sont blessées. Les aménagements de la cabine arrière sont endommagés. Les premiers secours sont dispensés en vol. L'équipage se déroute sur Marseille Provence. L'atterrissage a lieu à 04 h 32.

Le 4 septembre 1996, le Boeing 747-400 du vol AFR 437 en provenance du Cap atterrit sur l'aéroport de Johannesburg Jan Smuts à 15 h 55. En vol, l'équipage avait informé l'escale vers 15 h 30 de la panne du radar météorologique de bord. Le technicien d'Air France étant de repos, la maintenance est assurée par South African Airways (SAA). Des recherches sont entreprises afin de pourvoir au remplacement de l'antenne du radar.

L'équipage de relève avait commencé à préparer le vol. Vers 16 h 40, afin d'éviter la zone de mousson active prévue sur la route directe au-dessus de l'Afrique centrale, le commandant de bord décide d'étudier un nouveau plan de vol vers Paris, au cas où l'antenne ne pourrait être remplacée. Sur la carte TEMSI, un couloir dépourvu de nuages est schématisé sur un axe Accra - Gao entre deux zones actives de mousson. Il décide d'emprunter cette route, plus longue de cinq cents milles marins (annexe 1).

Le système informatique OCTAVE, qui relie la Direction des Opérations d'Air France aux différentes escales de la compagnie, ne reconnaît pas cette route inhabituelle. Après appel du commandant de bord, la Direction des Opérations établit le plan de vol demandé. Les autorisations de survol vérifiées, ce plan de vol est envoyé à l'escale de Johannesburg à 17 h 43.

Le service de maintenance de SAA est informé de la décision de partir en tolérance technique. La recherche d'une antenne de rechange est arrêtée.

Le décollage a lieu à 18 h 29. La croisière se déroule à Mach 0,88, d'abord au niveau 310, puis au niveau 350.

Au-dessus de l'Angola la consigne n°1 "Attachez vos ceintures" est allumée par mesure de précaution, compte tenu d'un indice de turbulence modérée prévu sur le dossier de suivi de vol. Il est entre 20 h 30 et 21 h, les tours de veille du PNC commencent. A 22 h 40, avant d'aller se reposer, le commandant de bord donne ses consignes : l'OPL de gauche le remplace comme pilote non en fonction, celui de droite, pilote en fonction depuis le départ, demeure aux commandes et assure le commandement.

Vers 00 h 00, le vol AFR 437 pénètre dans une zone nuageuse, la turbulence est faible. La vitesse est réduite à Mach 0,85. L'équipage de cabine est prévenu que des turbulences plus fortes peuvent survenir. L'avion pénètre dans une couche nuageuse dense. La turbulence devient faible à modérée pendant deux ou trois minutes. Elle est suivie d'une accalmie.

A 00 h 17 min 25, l'équipage contacte le contrôle de Ouagadougou. Le contrôleur lui fournit une observation indiquant de l'orage avec pluie et des cumulonimbus à l'est et au nord-est de l'aérodrome.

Vers 00 h 21, à environ trente milles marins de Ouagadougou, la turbulence devient forte, la consigne n° 2 "Défense de fumer" est allumée. Brutalement des turbulences extrêmes se déclenchent, deux précipitations de grêle sont perçues sur le fuselage et le pare-brise en même temps que des éclairs entourent l'avion. Pendant plusieurs minutes des séries de turbulences fortes sont ressenties. Des facteurs de charge de -1,15 et +2,09 sont enregistrés.

Le pilote automatique s'est déconnecté à 00 h 21 min 55, il y a de nombreuses alarmes, dont celles des portes 5 gauche et 5 droite. Le poste de pilotage est en désordre, la cabine arrière a subi d'importants dommages et de nombreux blessés sont à déplorer. Le pilote automatique est réactivé à 00 h 22 min 18.

Vers 00 h 30, lorsque que les conditions le lui permettent, le commandant de bord retourne au poste de pilotage. L'équipage de cabine effectue l'inventaire des dommages et apporte les premiers soins aux blessés. L'équipage technique effectue le contrôle des systèmes de l'avion. L'appareil vole normalement. Le vol est poursuivi vers Gao au niveau 350, à Mach 0,85.

L'équipage ne fait pas part des problèmes rencontrés au contrôleur de Ouagadougou. Il établit le contact avec le contrôle de Niamey vers 00 h 42. Il rapporte l'événement et ses conséquences et demande à descendre au niveau 330, au lieu de monter au 370 pour lequel il est autorisé. Niamey donne la clairance. L'avion descend.Les messages d'alarme concernant les portes arrière demeurent affichés, sans alarme de dépressurisation.

L'AFR 437 passe à la verticale de Gao à 00 h 54. Il est alors en conflit avec un vol Lufthansa : les deux avions volent au niveau 330 sur des routes convergentes, à trois minutes d'intervalle. Pour inciter le vol Lufthansa à changer de niveau, l'équipage lance successivement, en vain, le message d'urgence "PAN PAN PAN" puis le message de détresse "MAYDAY" sur la fréquence de veille.

Vers 01 h 25, la liaison VHF avec Niamey est quittée. Le message "MAYDAY" est envoyé sur la fréquence HF commune vers Niamey et Alger. Le contact ne peut être établi avec Niamey, Alger répond. L'équipage demande une route directe sur Alger pour un atterrissage à Marseille.

Les deux avions approchent de Tessalit. Les demandes du contrôle à l'adresse du vol Lufthansa pour qu'il change de niveau sont infructueuses. Sur appel SELCAL, le contrôleur autorise l'AFR 437 à procéder directement sur Ghardaïa.

Deux passagers médecins dirigent les soins et s'occupent des blessés les plus atteints. L'état de l'un d'eux est préoccupant. Des contacts ont lieu avec le SAMU de Paris par liaison satellite, via le PC opérationnel d'Air France. A la suite de ces entretiens, compte tenu des moyens hospitaliers connus, le déroutement sur Marseille est décidé à 02 h 10, à la verticale d'In Salah.

Les coffres à bagages de la cabine arrière risquant de s'affaisser, la zone est évacuée et les passagers répartis dans les autres zones. Seuls deux passagers, jugés intransportables, demeurent sur place, allongés sur le sol et veillés par l'équipage de cabine.

Les centres de contrôle en route d'Alger et de Marseille autorisent des routes directes dans leurs espaces respectifs : Ghardaïa (survolée vers 02 h 50) - Bou Saada - Martigues. Le déroutement est confirmé. L'avion est toujours au niveau 330, à Mach 0,85.

L'approche sur Marseille Provence est faite sous guidage radar et sur une fréquence spéciale. L'équipage effectue une approche lente, puis un atterrissage doux. L'avion atterrit à 04 h 32 et arrive au bloc à 04 h 40.

Les services d'urgence et de sécurité, prévenus depuis 02 h 00, sont sur place. Après un examen préliminaire, les blessés sont acheminés vers différents hôpitaux. Les personnes indemnes sont acheminées sur Paris par vol spécial.

• Remarque : une chronologie détaillée du vol figure en annexe 15.

  1-2 Tués et blessés

Le passager décédé avait été grièvement blessé. Il est mort le 22 septembre, sans avoir repris connaissance.

  1-3 Dommages à l'aéronef

Il y a eu de nombreux dégâts en cabine, en particulier dans les deux zones arrière. Quelques impacts sans gravité de grêle et de foudre ont été constatés sur la cellule.

  1-4 Autres dommages

Aucun autre dommage n'a été constaté.

L'avion est certifié avec un équipage technique de deux pilotes. Compte tenu de la durée du vol supérieure à dix heures et de l'heure du départ, l'équipage technique comprenait un second officier pilote de ligne, désigné officier pilote de ligne en renfort.

 1-5-1-1- Commandant de bord

Le commandant de bord, homme âgé de 54 ans, était titulaire de la licence de pilote de ligne n° 1946 du 28 janvier 1976, valide jusqu'au 30 septembre 1996. Sa dernière visite médicale remontait au 26 mars 1996. Il avait suivi le stage CRM (Crew Resource Management) en avril 1994.

• Qualifications de type : Caravelle SE 210, Boeing 727, Boeing 747-100, -200, -300 et Boeing 747-400 (mars 1996).
• Expérience : 16 760 heures de vol au total, dont 335 sur Boeing 747-400, avec 162 heures dans les trois derniers mois.
• Carrière aéronautique : employé chez Air France depuis 1968, commandant de bord depuis 1983.

Pour préparer sa qualification sur Boeing 747-400, en novembre 1995, il lui avait été attribué une documentation complète, dont "La climatologie du réseau long courrier", édition Air France 1993. Son expérience récente sur l'Afrique intertropicale, arrêtée aux douze derniers mois, couvrait l'Afrique orientale et centrale et le Nigeria. Antérieurement, il avait eu l'occasion d'effectuer des vols sur Dakar ou Abidjan. Sa précédente rotation sur Johannesburg remontait à juillet 1996.

Les jours précédant le vol de l'accident il avait assuré le vol Paris - Johannesburg du 31 août et le vol aller-retour Johannesburg - Harare (Zimbabwe) du 3 septembre.

 1-5-1-2- Officier pilote de ligne

L'OPL, homme âgé de 35 ans, était titulaire de la licence de pilote de ligne n° 486992 du 13 janvier 1992, valide jusqu'au 30 avril 1997. Sa dernière visite médicale remontait au 22 avril 1996. Il avait suivi le stage CRM en novembre 1994.

• Qualifications de type : Corvette SN 601, Boeing 727, Boeing 747-200 et 747-400.
• Expérience : 4 096 heures de vol au total, dont 2 302 sur Boeing 747-400, avec 194 heures dans les trois derniers mois.
• Carrière aéronautique : employé chez Air France depuis 1990.

Son expérience récente sur l'Afrique remontait à avril 1996. Il s'agissait d'une rotation sur Johannesburg. Antérieurement il avait eu l'occasion d'effectuer d'autres vols sur l'Afrique occidentale.

Avant le vol de l'accident il avait effectué le vol Paris - Johannesburg du 31 août, et le mardi 3 le vol Johannesburg - Harare et retour avec le même commandant de bord.

L'OPR, homme âgé de 37 ans, était titulaire de la licence de pilote de ligne n° 525994 du 1^er mars 1994, valide jusqu'au 30 avril 1997. Sa dernière visite médicale remontait au 2 avril 1996. Il avait suivi le stage CRM en mars 1995.

• Qualifications de type : Beechcraft 90, 100 et 200, Saab SF340, Boeing 747-100 et 200, Boeing 747-400.
• Expérience : 3 295 heures de vol au total, dont 958 sur Boeing 747-400, avec 184 heures dans les trois derniers mois.
• Carrière aéronautique : employé chez Air France depuis 1990.

Son expérience récente sur l'Afrique remontait à mai et juin 1996 : deux rotations sur Luanda - Kinshasa - Brazzaville et Luanda - Brazzaville - N'Djamena.

Son dernier vol avait été Paris - Johannesburg la nuit du 2 au 3 septembre.

L'équipage de cabine comprenait quinze personnes (dix femmes et cinq hommes), dont trois chefs de cabine, un chef de cabine principal, une chef de cabine titulaire et une chef de cabine temporaire.

• Homme, âgé de 52 ans.
• Qualifications : certificat de sécurité et sauvetage (CSS) n° 5474 du 2 août 1971, maintien général des compétences du 20 mai 1996 et sur Boeing 747-400 du 21 mai 1996, validé jusqu'au 30 avril 1997.
• Expérience : 14 319 heures de vol au total, dont 644 sur Boeing 747-400.
• Carrière : employé chez Air France depuis le 1^er avril 1968, CCP depuis le 1^er décembre 1989.

• Femme, âgée de 48 ans.
• Qualifications : CSS n° 6075 du 1^er août 1972, maintien général des compétences du 4 juillet 1995 et sur Boeing 747-400 du 2 novembre 1995, validé jusqu'au 30 septembre 1996.
• Expérience: 8 304 heures de vol au total, dont 115 sur Boeing 747-400.
• Carrière : employée chez Air France depuis le 18 mai 1972, chef de cabine depuis le 1^er août 1995.

• Femme, âgée de 40 ans.
• Qualifications : CSS n° 9569 du 26 mars 1979, maintien général des compétences du 23 novembre 1995 et sur Boeing 747-400 du 22 novembre 1995, validé jusqu'au 31 janvier 1997.
• Expérience: 6 337 heures de vol au total, dont 380 sur Boeing 747-400.
• Carrière : employée chez Air France depuis le 11 décembre 1978, chef de cabine à titre temporaire.

La chef d'escale était en poste à Johannesburg depuis quatorze ans. Elle y avait exercé les fonctions d'agent d'opérations avant d'occuper son poste actuel.

Entré à Air France en 1995, l'agent d'opérations était en poste à Johannesburg depuis environ six mois. Il y avait d'abord occupé un poste au chargement.

• Constructeur : Boeing Commercial Airplanes.
• Type : Boeing 747-428. Numéro de série : 25602.
• Propriétaire : CIT FSC Twelve LTD, Clarendon House, Bermudes.
• Exploitant : Compagnie nationale Air France, Roissypole, Paris-CDG.
• Certificat de navigabilité n° 111364, délivré le 22 avril 1992, valide jusqu'au 16 avril 1998.
• Certificat d'immatriculation n° B22613 du 22 avril 1992.
• Certificat d'exploitation des installations radioélectriques de bord du 14 décembre 1995, valide jusqu'au 31 décembre 1996.

Au 31 août 1996, l'avion comptait 18 504 heures de fonctionnement cellule et 1 843 cycles. Il était équipé de quatre turboréacteurs General Electric de type CF6-80 C2B1F, montés d'origine.

Sur ce vol, l'aménagement de la cabine était en configuration 13 passagers en première classe (zone A), 55 en classe affaires (zone B et pont supérieur) et 321 en classe loisir (zone C, D et E), soit 389 sièges vendables.

Le 4 septembre, au départ de Johannesburg, il y avait deux cent six passagers à bord, dont huit enfants de moins de douze ans et trois bébés.

Sur le schéma ci-contre sont figurés les sièges attribués à l'embarquement. La répartition réelle en zone D, remplie à 70 %, était peu différente. En zone E, où 47 des sièges avaient été attribués, les passagers s'étaient répartis sur les sièges libres dans l'ensemble de la zone.

 1-6-2-2- Devis de masse et de centrage

La masse maximale certifiée au décollage était de 371 945 kg. La masse au décollage était de 360 595 kg, soit 11 350 kg de moins. Au moment de l'événement la masse était de 280,8 tonnes.

Le centrage se réfère aux stations de l'avion et à la corde aérodynamique de référence (MAC, Mean Aerodynamic Chord). L'origine des stations est à 90 pouces (2,30 m) en avant du nez du fuselage (station 90), celle de la corde de référence à la station 1 258 avec une longueur de 327,8 pouces (8,33 m). Le centrage était dans les limites autorisées. Au chargement à Johannesburgil était de16 MAC, soit à la station 1 312. Au moment de l'accident, il était de 22,2 % MAC soit à la station 1 331, c'est-à-dire 73 pouces (1,85 m) en arrière de l'origine de la corde de référence (station 1 258).

L'avion avait été livré neuf par Boeing. L'entretien était assuré par Air France Maintenance. Aucune opération d'entretien n'avait concerné la structure supportant les coffres à bagages jusqu'au jour de l'accident. La dernière visite périodique de type C (C01) avait été effectuée du 27 au 31 août 1996.

Des pannes de la chaîne radar météorologique avaient été consignées sur les comptes rendus matériels (CRM) précédant le vol de l'événement. Aucun autre défaut en relation avec l'accident n'apparaît sur ces documents.

 1-6-3-2- Entretien à l'escale de Johannesburg

En escale, l'entretien est assuré par un mécanicien d'escale qui, éventuellement, accompagne l'avion lors des dessertes locales ("bretelles"). Quand il n'y a pas de mécanicien d'escale, des accords sont conclus avec des compagnies assistantes.

L'entretien courant des avions d'Air France en escale à Johannesburg est assuré dans le cadre d'un accord cadre avec South African Airways. C'est le service FOAM de cette compagnie qui réalise les opérations de maintenance à la demande du mécanicien d'Air France ou en son absence.

La fourniture d'équipements n'est pas assurée dans le cadre de cet accord. Cependant l'emprunt d'équipements de rechange peut être envisagé "hors pool".

  1-6-4- Radar météorologique de bord

L'avion possédait les équipements réglementairement nécessaires au vol, dont un radar météorologique installé dans le nez de l'appareil et protégé par un radôme en matériau composite. Celui-ci est équipé de bandes métalliques longitudinales qui protègent l'ensemble du foudroiement.

 1-6-4-1- Description

Le radar de bord était un radar Doppler COLLINS WXR-700X. Cet ensemble est équipé d'un émetteur en bande X de fréquence 9,33 GHz (5,44 GHz en bande C), soit 3,2 cm de longueur d'onde. Il nécessite une puissance de crête de 135 W (200 W en bande C). Tous les composants actifs sont doublés. Seule la partie mécanique de l'antenne est commune aux deux ensembles émetteurs-récepteurs.

L'installation comprend :

• deux émetteurs-récepteurs en soute électronique ;
• une boîte de commande sur le pylône en poste de pilotage ;
• une antenne plate de 28 pouces (environ 71 cm) ;
• une unité de motorisation d'antenne en azimut et en site à fonctionnements séparés.

L'image radar est présentée sur les écrans de navigation (ND), en superposition avec les informations existantes.

En cas d'anomalie de fonctionnement, un message est affiché :

 1-6-4-2- Renseignements sur l'équipement monté sur le F-GITF

A la date de l'accident, les caractéristiques du radar de bord étaient les suivantes :

• Une antenne plate COLLINS :
• type : 622-5137-001, S/N 3510
• type de gestion : "testable"
• politique d'entretien : "condition monitoring"
• montage sur l'avion : livrée avec l'avion neuf.
• Une motorisation d'antenne COLLINS
• type : 622-5136-202, S/N 2227
• type de gestion : révisable
• politique d'entretien : "condition monitoring"
• montage sur l'avion : 31 mai 1993
• dernière révision générale (RG) : 6 juillet 1991
• dernière intervention : 26 avril 1993
• temps de fonctionnement depuis dernière révision générale : 20 335 heures
• temps de fonctionnement depuis la dernière intervention : 14 165 heures.
• Deux ensembles émetteurs-récepteurs COLLINS :
• type : 622-5132-130, S/N 4518 et 5645
• type de gestion : révisable
• politique d'entretien : "condition monitoring".

 Robinet guide d'ondes TRANSCO :

• type : 33 D01300-3, S/N 684
• type de gestion : réparable
• politique d'entretien : "condition monitoring"
• montage sur l'avion : 9 novembre 1992.
• Boîte de commande radar COLLINS :
• type : 622-5130-114, S/N 1934
• type de gestion : révisable
• politique d'entretien : "condition monitoring"
• montage sur l'avion : 10 mai 1996
• dernière révision générale : 1er juillet 1991
• dernière intervention : 24 juin 1993
• temps de fonctionnement depuis livraison : 7 495 heures
• temps de fonctionnement depuis dernière intervention : 1 635 heures.

  1-6-5- Aménagement de la cabine

Le pont supérieur et la zone A sont équipés de deux rangées latérales de coffres à bagages. Les zones B,C, D et E de la cabine sont équipées de quatre rangées de coffres à bagages, une double rangée centrale et deux rangées latérales. La double rangée centrale est fixée sur une "échelle" reliée à la structure de l'avion au niveau des cadres par un ensemble de trois bielles situées dans le plan des couples, à raison d'un ensemble tous les 2,50 mètres.

Chaque ensemble de trois bielles comprend :

• deux bielles de type "A" symétriques, de chaque côté de la double rangée, qui assurent principalement la stabilité dans le plan vertical ;
• une bielle de type "B" joignant le côté gauche de la double rangée à la structure au-dessus du côté droit (position en diagonale), qui assure principalement la stabilité dans le plan latéral.

Ces bielles de longueurs différentes sont formées d'un tube d'aluminium et d'un embout rotulé de chaque côté. La longueur de la bielle est réglable par le pas de vis de l'embout rotulé. L'embout rotulé est lié à une chape fixée sur la structure de l'avion en haut et sur l'échelle en bas.

La stabilité de la double rangée de coffres à bagages, selon l'axe longitudinal, est assurée par des contrefiches reliées aux parties hautes des meubles (galleys, toilettes) sur lesquels l'ensemble vient en butée.

Les faux plafonds, constitués de panneaux légers en matériau composite, sont fixés entre les coffres à bagages de la façon suivante :

Les faux plafonds sont fixés du côté des coffres à bagages latéraux par deux crochets. Du côté des coffres à bagages centraux, il sont maintenus en place dans une glissière d'environ 28 mm de profondeur.

Ils peuvent être équipés de hauts parleurs, de panneaux lumineux de consignes ou de moniteurs vidéo. Les hauts parleurs et les panneaux lumineux n'augmentent pas significativement le poids des panneaux de faux plafond. En revanche, les ensembles panneaux-moniteurs vidéo pèsent environ 36 kg chacun.

  1-7 Renseignements météorologiques

Les informations et documents utilisés proviennent :

• du dossier de vol établi au centre météorologique de Johannesburg ;
• des cartes en surface pointées de Météo France ;
• des images satellitales fournies par Météo France ;
• des radiosondages du 5 septembre à 00 h 00 sur l'Afrique occidentale ;
• des rapports météorologiques sur l'Afrique occidentale fournis par l'ASECNA ;
• des données extraites du dépouillement des FDR et DAR du F-GITF et du QAR du vol RKA 134 qui a décollé de Ouagadougou à 00 h 30.

  1-7-1- Généralités sur la mousson africaine

La traversée sud-nord de l'Afrique entre mai et octobre s'effectue à travers la zone de mousson associée aux fluctuations en latitude de l'équateur météorologique. Cette zone de convergence intertropicale (ZCIT) porte aussi le nom de front intertropical (FIT) sur l'Afrique occidentale. En septembre, la zone de mousson est en régression vers l'équateur. Elle s'étend approximativement entre les parallèles 15° sud et 15° nord.

Sur l'Afrique occidentale la mousson est souvent caractérisée par des ondes d'est. Ce sont de vastes formations nuageuses orageuses, sous forme de lignes de grains violents, associées à des dépressions relatives s'étendant sur plusieurs degrés de latitude et de longitude. Elles se développent entre la République Centre Africaine et le Cameroun et se déplacent dans le courant d'est d'altitude, traversant toute l'Afrique occidentale jusqu'à la Guinée et le Sénégal. Des tornades sont souvent rencontrées dans de telles situations. Ces phénomènes d'échelle réduite, de quelques centaines de mètres de diamètre, se forment au voisinage des lignes de grains et sont issus généralement de cumulonimbus particulièrement développés.

L'activité des ondes d'est, comme généralement celle de tous les foyers orageux de la zone de mousson, est soumise à la variation diurne :

• extension des formations nuageuses entre 12 et 18 heures ;
• activité orageuse maximale atteinte entre 21 et 03 heures ;
• affaiblissement de l'instabilité de 03 à 09 heures.

Compte tenu de l'humidité et de la température de l'air, en particulier entre le sol et les couches moyennes de l'atmosphère, les foyers orageux peuvent atteindre des dimensions horizontales de plusieurs centaines de kilomètres et des extensions verticales considérables. Les sommets dépassent souvent 15 000 m (50 000 pieds) et peuvent s'élever au-delà de la tropopause.

  1-7-2- Situation générale sur l'Afrique du 4 au 5 septembre

La situation météorologique au-dessus de l'Afrique occidentale et les conditions associées ont été établies à partir des données des observations de surface et d'altitude disponibles (annexe 4 et annexe 5). Les données des vols RKA 134 et AFR 437 et les images satellitales ont permis de reconstituer la structure de l'atmosphère.

 1-7-2-1- Situation en altitude le 5 septembre 1996 à 00 h 00

• Niveaux 340 (250 hPa) et 300 (300 hPa)

Dans l'hémisphère sud, la ceinture de hautes pressions subtropicales est axée le long du parallèle 5° de l'océan Indien à l'Afrique et le long du 10° vers l'océan Atlantique.

Dans l'hémisphère nord, les hautes pressions s'étendent sur l'ensemble de la zone de savane et du désert saharien et sur le sud de la péninsule arabique.

Un courant d'est à nord-est faible à modéré (10 à 20 kt) prédomine entre ces deux zones anticycloniques.

• Niveau 180 (500 hPa)

De l'équateur au 20° nord, un thalweg marqué s'étend du Nigeria au Niger. Les vents de secteur est à nord-est, faibles en général, se renforcent à 40-45 kt sur la partie nord du thalweg.

• Niveaux 100 (700 hPa) et 50 (850 hPa)

De l'équateur au 20° nord les conditions sont les suivantes :

• à 700 hPa on retrouve un thalweg caractérisé dans sa partie nord par des vents de 30 à 35 kt de secteur est ;
• à 850 hPa, un minimum dépressionnaire associé à un minimum thermique relatif intéresse les régions s'étendant du sud du Mali à la Côte d'Ivoire et du Ghana au sud du Niger.
• Conditions de vent et températures sur la route Accra - Ouagadougou
• FL 350 : 080 à 060° / 40 puis 30 kt, entre -41 °C et -45 °C ;
• FL 300 : 060 à 020° / 25 puis 15 kt, -32 °C ;
• FL 180 : 070 à 040° / 10 à 20 kt, -7 °C ;
• FL 100 : 310 à 360° / 10 à 20 kt, +12 °C, devenant variable faible avec +5 °C, puis 080°/ 45 à 60 kt, +7 °C.

 1-7-2-2- Situation en surface

Une zone à faible gradient caractérisée par des masses d'air sec s'étend des régions de l'Afrique du sud au parallèle 10° sud, entre les deux anticyclones des océans Indien et Atlantique.

Au nord, sur l'Afrique orientale et l'Afrique centrale, jusqu'au parallèle 15° nord, la situation générale est caractérisée par un marais barométrique avec développement de foyers orageux entre l'après-midi du 4 et la nuit suivante.

Sur l'Afrique occidentale, de l'équateur au parallèle 20° nord et du Nigeria à la Guinée, la situation de marais barométrique est caractérisée par la présence de trois minimums. L'un est centré à 12 heures sur le Nigeria (1004 hPa). Le second, sur l'ouest du Niger (1005 hPa), est associé au front intertropical. Le troisième, sur le Sahara, demeure quasiment stationnaire.

A 18 heures le minimum du Niger s'est creusé à 1002 hPa en se déplaçant et en s'étendant vers l'ouest jusqu'au Mali. La dépression du Nigeria s'est étendue légèrement vers le nord en même temps que le champ de pression faiblissait sur sa face occidentale. Sur ces zones, des orages locaux sont observés dans l'intérieur et des pluies intermittentes sur la bande côtière.

Le 5 septembre à 00 h 00 le champ de pression a augmenté sur le Nigeria. La dépression, se déplaçant rapidement vers l'ouest, est centrée à 1004 hPa environ sur le Burkina-Faso. L'autre minimum s'est comblé à 1007 hPa et n'intéresse plus que le sud du Mali. Des orages, parfois violents, sont observés sur ces régions.

L'onde d'est associée au minimum mobile centré sur le Nigeria à 12 heures s'est développée tout au long de l'après-midi et de la soirée pour atteindre son maximum d'activité entre 21 h et 03 h, se déplaçant de Niamey vers Ouagadougou puis Bobo-Dioulasso et Bamako. La zone orageuse qui a traversé Ouagadougou a pris l'allure d'une tornade.

  1-7-3- Analyse de l'imagerie satellitale de l'Afrique subtropicale

Les images satellitales de l'Afrique subtropicale dans le spectre visible et l'infrarouge du 4 septembre à 03 heures au 5 septembre à 06 heures ont été examinées, généralement par pas de trois heures (annexe 5). Dans l'infrarouge, l'analyse spectrale permet de déterminer les températures des sommets des nuages. Les températures sont comparées aux données des radiosondages réalisés au-dessus des régions concernées, ce qui permet de déterminer l'altitude des sommets.

 1-7-3-1- Evolution de la mousson sur l'Afrique centrale

Le 4 septembre entre 03 et 12 heures, des zones orageuses bien distinctes persistent du nord-est du bassin du Congo au Soudan. A partir de 15 heures l'instabilité orageuse se développe sur tout le territoire s'étendant du sud-ouest de l'Arabie au Soudan et, d'une façon discontinue, sur le sud-est du bassin du Congo et le sud-est du Cameroun.

De 18 à 21 heures, le développement des masses nuageuses s'étend vers l'ouest sur le sud-est du Tchad où l'activité maximale semble être atteinte. Le déplacement de ces masses nuageuses en voie d'émiettement se poursuit vers l'ouest jusqu'au sud du Tchad et le nord du Cameroun jusque vers deux heures le 5 septembre.

A partir de ce moment quelques résidus persistent sur le nord du Cameroun et le sud du bassin du Congo, l'activité orageuse demeurant concentrée sur le Soudan.

 1-7-3-2- Evolution de la mousson sur l'Afrique occidentale

Le 4 septembre de 03 à 12 heures une vaste masse nuageuse, s'étendant sur l'ouest de l'Afrique subtropicale, évolue vers l'océan Atlantique en se désagrégeant.

A partir de 18 heures des foyers orageux de petites dimensions naissent un peu partout sur le sud du Mali, le Sénégal, la Guinée et la Côte d'Ivoire. Ils se désagrègent à partir de 23 h 30 et seule une zone orageuse persiste sur le Sénégal.

Cette évolution sur l'ouest est en partie commandée par une onde d'est qui va balayer l'Afrique occidentale. Elle a pris naissance sur la chaîne montagneuse entre le Cameroun et le Nigeria dans la nuit du 3 au 4. Le 4 entre trois et neuf heures, elle a commencé à se déplacer vers l'ouest à la vitesse de 25 kt. Entre neuf heures et midi on remarque un affaiblissement marqué de son activité alors qu'elle poursuit sa route vers l'ouest, sa limite occidentale étant à 60 NM du Bénin.

A partir de midi on assiste à un développement rapide de la masse nuageuse instable dont les dimensions vont croître jusqu'au 5 à trois heures pour atteindre plus de 400 NM de diamètre et une extension verticale, caractérisée par une température au sommet des nuages comprise entre -55 et -70 °C, ce qui correspond à des sommets moyens variant de 12 000 à 14 000 mètres. Dès 21 heures une chaîne de noyaux denses atteste la présence de sommets atteignant ou dépassant 15 000 m (-80 à -81 °C). Il s'agit d'une véritable barrière de cumulonimbus de 80 NM de largeur, s'étendant sur près de 250 NM du nord au sud. A 21 h, elle est axée sur la moitié ouest de l'onde. Dès le 5 à 02 heures, bien que les dimensions de l'onde continuent à croître, celles de la barrière centrale de cumulonimbus de sommets supérieurs à 15 000 m diminuent fortement et à 03 heures il n'en reste plus qu'un noyau d'environ 50 NM de diamètre qui passe au sud-ouest de Ouagadougou alors que le centre de l'onde s'en situe encore à 60 NM à l'est.

De trois à six heures l'activité de l'onde d'est commence à diminuer et ses dimensions sont en régression. Dans l'intervalle sa vitesse de déplacement vers l'ouest semble avoir augmenté à 60 kt.

 1-7-3-3- Situation de l'onde d'est au moment de l'événement

On ne dispose pas des images de 00 h 00 et de 00 h 30 pour le 5 septembre. Les plus proches du moment de l'événement sont celles du 4 à 23 h 30 et du 5 à 02 heures. Compte tenu de l'évolution régulière de l'onde d'est, l'interpolation entre ces deux images permet de la situer à 00 h 20 :

• le centre de la zone orageuse se situe au sud-sud-ouest de Niamey ;
• la barrière centrale de cumulonimbus s'étend au maximum entre 10° N et 14° N et sa bordure ouest tangente le méridien 0°, à l'est de Ouagadougou.

A 00 h 20 la barrière de cumulonimbus se situe à 60 NM environ à l'est du terrain de Ouagadougou, l'AFR 437 étant à 35 NM DME au sud. La masse nuageuse liée à l'onde, surmontée de nuages cirriformes, s'étend à plus de 150 NM à l'ouest de Ouagadougou, avec des sommets s'étageant de 9 500 m (-33 °C) à 11 500 m (-49 °C) de l'extérieur vers l'intérieur de l'onde.

A 00 h 24, quand l'avion passe par le travers ouest de Ouagadougou à la distance de 6,3 NM DME, les sommets atteignent 11 500 à 12 500 m (-57 °C).

  1-7-4- Conditions atmosphériques rencontrées en vol

Sur la première partie du trajet, jusqu'au nord de Luanda, l'avion vole en ciel clair, le vent et la température sont conformes aux valeurs fournies dans le plan de vol.

Au-dessus de l'océan, l'avion pénètre dans la zone de mousson régnant sur l'Afrique occidentale. Sur mer et sur la côte son activité est faible, marquée par des bancs d'altocumulus et d'altostratus de sommets limités à 5 000 m, doublés de stratocumulus. Des pluies intermittentes se produisent avec formation de bancs de stratus. Au niveau 350, le vent est d'est-nord-est de force 35 à 40 kt et la température est d'environ -41 °C.

Dans l'intérieur du continent, sur la route sud-nord empruntée par l'avion, la masse nuageuse instable de l'onde associée à la dépression du Niger se déplace vers l'ouest, touchant Tamale vers 21 heures par sa bordure sud-ouest. Une marge étroite d'altocumulus-altostratus laisse rapidement place à une vaste zone de nuages denses à tous niveaux avec cumulonimbus noyés dans la masse.

Les caractéristiques de cette zone dense au sein de l'onde d'est sont les suivantes :

• forme quasi-circulaire de 450 NM de diamètre ;
• sommets moyens : 12 500 à 13 000 m (40 000 à 42 000 pieds), - 60 à - 65 °C ;
• sommets maximaux, localisés sur la partie ouest de l'onde : 14 500 m (47 000 pieds) à plus de 15 000 m (50 000 pieds), - 75 °C à - 80 °C ;
• tropopause : 15 500 m à 16 000 m (50 800 à 52 500 pieds), - 81 °C ;
• turbulences extrêmes de la base jusque vers 13 000 m (43 000 pieds) ;
• vitesse de déplacement vers l'ouest : environ 50 kt ;
• vents et températures au niveau 350 :
• au sud, 060 à 090°/20 à 30 kt rafales 50 kt, -42 puis -45 °C,
• au nord tournant rapidement à 360° faiblissant vers 15 kt, température s'élevant à -42 °C puis -38 à -35 °C.

Dans le nord de la FIR d'Accra et dans l'ouest de la FIR de Niamey, l'avion vole en bordure ouest de la zone d'activité extrême, dans la partie où les sommets sont de l'ordre de 12 000 m (40 000 pieds).

Plus au nord, jusqu'au FIT, après avoir traversé cette zone il survole une région peu nuageuse avec quelques développements cumuliformes jusqu'à 6 000 m (20 000 pieds). Le vent est alors d'ouest 10 à 20 kt et la température de - 39 °C.

Au-dessus de l'Algérie puis de la Méditerranée, le vol s'effectue dans des conditions sans différences significatives avec les prévisions fournies dans le dossier de vol.

Le dossier météorologique a été préparé par le Meteorological Office de l'aéroport de Johannesburg. Il était à la disposition de l'escale à partir de 15 heures le 4 septembre, d'après l'heure portée sur le dossier. Il comprenait :

• une carte de temps significatif TEMSI (annexe 3) valable au-dessus du niveau 240 pour le 5 septembre à 00 h 00, couvrant les deux hémisphères de 125° W à 130° E ; cette carte avait été établie par le Service météorologique national, à Pretoria ;
• les cartes de vents et températures sur le domaine Europe Afrique Océan Indien (EURAFI) valables pour le 5 septembre à 00 h 00 aux niveaux 180, 300, 340, 390 et 450 ; ces cartes avaient été établies par le centre mondial de prévision de zone de Bracknell (U.K.) ;
• les prévisions d'atterrissage de type TAF des aérodromes internationaux des pays situés sur la route directe de Johannesburg à Paris (ainsi que de quelques autres pays) valables entre 12 ou 18 heures le 4 et 12 heures le 5.

Le plan de vol, préparé par l'agent d'opérations, a été établi sur le système OCTAVE. Il était disponible à 15 h 15. Comme pour tout plan de vol Air France de ce type, les paramètres vent et température sont associés aux points de report et niveaux de vol envisagés ainsi qu'à la tropopause. A ces niveaux figurent également des coefficients de turbulence, propres à Air France et calculés par le système OCTAVE à partir d'une formule mathématique théorique (cf. § 1-16-3).

Le dossier météorologique a été complété avec les METAR, TAF et SIGMET sélectionnés par l'agent d'opérations sur le système SAGE, banque de données d'Air France. Les messages couvraient la route standard à suivre et les dégagements à l'arrivée. Les METAR les plus récents dataient du 4 à 14 heures. Il n'y avait aucun SIGMET en cours de validité pour cette route.

Parmi les TAF inclus dans le dossier du centre de Johannesburg ou issus du système SAGE, aucun ne concernait des aérodromes au Ghana, au Niger, au Burkina Faso ou au Mali. Sur la liste du centre météorologique figuraient les terrains côtiers d'Abidjan (Côte d'Ivoire) et de Lomé (Togo).

Le TEMSI remis avec le dossier de vol faisait apparaître une vaste zone nuageuse avec cumulonimbus noyés dans la masse qui barrait la route directe depuis le golfe de Guinée jusqu'à la péninsule arabique sur une profondeur de 600 à 900 NM. Une autre zone nuageuse, également avec des cumulonimbus noyés dans la masse, était prévue sur la région s'étendant de la Côte d'Ivoire au Sénégal et à la Mauritanie. Aucune zone nuageuse n'était schématisée entre l'ouest du Nigeriaet la Côte d'Ivoire. Ce couloir faisait environ 5° de largeur (002° 30' E à 002° 30' W), entre 10 et 15° N. La position du front intertropical n'était pas schématisée sur ce document.

Après son contact avec le commandant de bord, le responsable du centre de Dispatch d'Air France a recherché le TEMSI EURAFI du CRPZ de Toulouse afin de mieux comprendre la raison de la demande d'un nouveau routage : ce TEMSI prévoyait un "couloir" similaire dépourvu de masse nuageuse, plus large et légèrement décalé vers l'ouest (0° à 8° W), Accra étant en limite (longitude 000°10' W). La position du FIT était prévue. Sur la route directe, ce TEMSI présentait des zones d'activité orageuse moins compactes que sur le document remis à l'équipage. Les services de Météo France de Roissy ou de Toulouse n'ont pas été consultés.

Le nouveau plan de vol par Luanda - Sao Tome - Accra - Ouagadougou - Gao intégrait les paramètres météorologiques de vent et température aux niveaux envisagés sur la nouvelle route ainsi que les coefficients de turbulence calculés. Ces derniers atteignaient une valeur modérée de 4 au niveau 310 au-dessus de l'Angola, ensuite de 3 et parfois de 2 du niveau 310 au niveau 350 jusqu'au nord d'Accra, puis faible (1 - 2) jusqu'à Gao et nulle à faible jusqu'à Montélimar entre les niveaux 370 et 390.

Le dossier météorologique initial a été annexé au nouveau plan de vol. Aucune nouvelle sélection de METAR, TAF ou SIGMET n'a été faite sur le système SAGE. Aucune information complémentaire n'a été demandée au centre météorologique.

Quand l'équipage a demandé à l'agent d'opérations si un nouveau TEMSI était disponible et s'il était possible d'avoir une image de satellite, ce dernier a répondu par la négative, sans prendre contact avec le centre météorologique. L'équipage ne s'est pas rendu et n'a pas téléphoné au centre météorologique.

L'enquête a permis d'établir qu'il n'y avait pas de SIGMET en cours de validité au-dessus de l'Afrique occidentale au moment de la préparation du vol. Aucun SIGMET n'a été élaboré dans la soirée ou la nuit pour cette région.

A environ 400 NM d'Accra, l'équipage a interrogé l'ACARS pour demander des prévisions d'atterrissage sur la route. Il a reçu les TAF suivants :

- à 22h48

Accra 0606, "TAF 24H ENCORE VALIDE :

- à 22h51

Abidjan 0606, "TAF 24H ENCORE VALIDE" :

Ouagadougou 1818, "TAF 24H ENCORE VALIDE" :

Lagos 1212, "TAF 24H ENCORE VALIDE" :

- à 23h02

Niamey 1818, "TAF 24H ENCORE VALIDE" :

Le TAF de Niamey comportait une prévision d'orage sans précipitations et une probabilité de 30 avec précipitations et fortes rafales de vent. Celui de Ouagadougou comportait également cette probabilité.

Aux environs de Tamale, vers zéro heure, lors du contact avec le contrôle de Ouagadougou, l'information suivante a été communiquée à l'équipage : orage et cumulonimbus à l'est et au nord-est du terrain. On peut noter que "la dernière de Ouaga à 23 h 58" ne correspond pas au METAR de 00 h 00.

Après l'événement, l'équipage a rapporté s'être informé auprès d'Alger des conditions observées à Tunis, Marseille et Alger. Les annotations suivantes figurent sur le suivi de vol :

• "Tunis : 280/08 8 km 8/7 1012" (280°/8 kt, 8 km, 8 °C/7 °C, QNH 1012 hPa)
• ? " 8/7 10 km 320/12" (8 °C/7 °C, 10 km, 320°/12 kt)
• "MRS : 140/4 OK - 15/12 1013" (140°/4 kt, 15 °C/12 °C, QNH 1013 hPa)
• "ALR : 000 >10 St 10.000 19/18 101" (calme, visi. sup. à 10 km, SCT [scattered et non stratus] 10 000 pieds, 19 °C/18 °C, QNH 101? hPa)

Après la décision de déroutement, l'équipage a interrogé l'ACARS à 03 h 13 afin d'obtenir les METAR de trois heures de Paris-CDG, Marseille et Montpellier :

• LFPG : 050300Z 01007KT 7000 FEW 006 11/10 Q1018 NOSIG =
• LFML : 050300Z 16004KT CAVOK 15/12 Q1013 NOSIG =
• LFMT : 050300Z 33003KT CAVOK 14/11 Q 1013 NOSIG =

Les conditions météorologiques qui sévissaient sur Ouagadougou avant 00 h 00 avaient amené la VMA (veille météorologique aéronautique) à émettre des messages spéciaux (SPECI) pour signaler les changements significatifs. Ces messages ont été diffusés à l'attention des correspondants aéronautiques de la VMA, les centres de contrôle de Ouagadougou et de Niamey en particulier :

L'équipage n'en a pas eu connaissance.

La traversée de l'Afrique s'effectue pratiquement sans moyens d'aide au sol à l'exception de quelques VOR/DME installés sur de grands terrains. Les avions sont généralement équipés d'aides à la navigation autonomes.

Les aides à la navigation sur la route suivie par le vol AFR 437 n'ont fait l'objet d'aucune remarque particulière. Sur le tronçon Accra - Gao en particulier, aucun dysfonctionnement n'a été mis en évidence :

• Accra : VOR/DME "ACC" 113,1 MHz,
• Ouagadougou : VOR/DME "OG" 112,9 MHz,
• Gao : VOR "GAO" 112,3 MHz.

Aucun radar de circulation aérienne ne couvre la route Accra - Ouagadougou - Gao.

A 00 h 00 le vol Air Afrique RKA 134 était bloqué sur le terrain de Ouagadougou pour raisons météorologiques. On dispose de la transcription de ses communications avec la Tour entre 00 h 09 et 00 h 33 (annexe 6).

L'équipage utilise le radar météorologique de bord pour informer le contrôleur de l'évolution des échos de précipitations. Ainsi à 00 h 14 min 45 :

• Tour : "qu'est-ce que ça donne sur votre radar là ?"
• RKA 134 : "... il n'a plus l'air de tellement bouger, il a l'air de rester stationnaire..."

De son côté, le contrôleur communique régulièrement la direction et la vitesse du vent. Entre 00 h 15 et 00 h 19, il est occupé sur la fréquence approche avec l'AFR 437. Il revient ensuite sur la fréquence tour : "RKA 134, excusez-moi, j'étais sur une autre fréquence. Le vent 100 degrés 20 noeuds".

Il autorise le décollage à 00 h 28 min 51, le vent est "90 degrés 21 noeuds".

L'AFR 437 volait dans la FIR d'Accra depuis Sao Tome. Après le point de report KEVSA il passe le point MODLI d'entrée de la TMA d'Accra, survolée entre 23 h 30 et 23 h 50. Les transcriptions des radiocommunications avec les centres de contrôle d'Accra et de Tamale n'ont pas été demandées. L'équipage a communiqué également sur la fréquence de veille 126,9 MHz jusqu'au-dessus de l'Algérie, pour se signaler aux autres avions ou pour établir des contacts, en particulier avec les vols RKA 232 et DLH 565. Cette fréquence n'est pas enregistrée.

Après Tamale, le vol AFR 437 a été successivement en contact avec les organismes du contrôle suivants (annexe 6) :

• contrôle d'approche de Ouagadougou (pour la traversée de la TMA) sur 120,30 MHz, de 00 h 17 à 00 h 36 ;
• contrôle régional de Niamey sur 131,30 MHz entre 00 h 42 et 00 h 57 ;
• Niamey Info et Alger Info sur la fréquence HF commune 8894 kHz, de 01 h 25 à 01 h 32 (double transcription incomplète) ;
• contrôle régional d'Alger sur 127,30 MHz de 03 h 15 à 03 h 45 ;
• contrôle régional Sud-Est (Marseille Contrôle) sur 133,425 MHz puis 133,325 MHz, de 03 h 45 à 04 h 08 ;
• approche de Marseille sur 120,20 MHz de 04 h 08 à 04 h 35 puis fréquence Sol 121,90 MHz jusqu'à 04 h 40.

Les radiocommunications VHF ont été généralement de bonne qualité et ont permis des transcriptions précises. La fréquence HF 8894 kHz a présenté des problèmes de réception et de compréhension entre les vols et les centres de Niamey et d'Alger.

Entre 01 h 20 et 02 heures l'équipage a communiqué par liaison satellite avec le SAMU de Paris et avec le chef d'escale de permanence à Paris-CDG. On ne dispose pas d'enregistrement de ces radiocommunications. Les témoignages ont fourni quelques indications sur la teneur des entretiens.

Les autres enregistrements dont les transcriptions ont été obtenues sont des communications téléphoniques (annexe 7) :

• entre le chef du salle du CRNA Sud-Est à Aix-en-Provence et le chef d'escale de permanence d'Air France à Paris-CDG vers 01 h 52 puis vers 01 h 59,
• entre les CCR d'Alger et d'Aix, à diverses reprises, entre 01 h 53 et 03 h 18,
• entre les services de la circulation aérienne de Marseille et le CCR d'Aix, le CODIS, le chef d'escale Air France à Marseille puis avec le SSIS, le poste de commandement d'exploitation et le bureau de piste entre 03 h 15 et 04 h 24.

Le vol AFR 437 contacte Ouagadougou Approche à 00 h 17 min 25. L'information sur l'orage et les cumulonimbus situés à l'est et au nord-est du terrain lui est communiquée entre 00 h 18 min 24 et 00 h 19 min 03, moment où le l'équipage collationne.

A 00 h 25 min 09, l'AFR 437 annonce avoir passé la verticale de Ouagadougou et être prêt à "monter au niveau 3-7-0". Le contrôleur l'y autorise à 00 h 25 min 17. L'équipage ne collationne pas.

Par quatre fois, le contrôleur appelle : "AFR 437, Ouagadougou ?". L'AFR 437 répond à 00 h 25 min 56, le contrôleur lui demande de monter au niveau 370 et de rappeler en atteignant Gulim (radial 025° à 70 NM DME de OG). Au cours de la minute qui suit, l'équipage ne répond pas directement aux questions ou aux instructions du contrôleur.

A 00 h 31 min 04, l'AFR 437 annonce que "le radar météo est tombé en panne". Le contrôleur lui demandant s'il est "stable au 3-7-0", il répond "négatif" et qu'il souhaite "rester encore cinq minutes au 3-5-0". Le contrôleur l'y autorise et l'informe du trafic RKA 134 qui a décollé de Ouagadougou et "fera la même route" au niveau 330.

Sur demande du contrôle l'AFR 437 indique à 00 h 35 min 26 qu'il est à "165 nautiques en route sur GA [Gao], stable au niveau 350". Sur nouvelle instruction de monter au FL 370, "parce que le 3-5-0 n'est pas approprié pour la route", l'équipage répond : "OK ! nous libérons 3-5-0 pour 3-7-0 dès maintenant, AFR 4-37".

L'AFR 437 passe sur la fréquence de Niamey à 00 h 36. Par deux fois il appelle le contrôle puis est relayé par le vol RKA 232. Le contact est établi entre 00 h 42 et 00 h 43. L'AFR 437 annonce qu'il a eu "des problèmes spéciaux suite à forte turbulence en vol", puis suivent des mots incompréhensibles à l'écoute, se terminant par "commandes de vol". Il annonce ensuite qu'il est "actuellement au niveau de vol 350" et aimerait "maintenir le... ce niveau ou descendre de mille pieds maximum".

Après avoir reçu les informations demandées sur la route suivie et les estimées, le contrôleur indique que le "3-5-0 n'est pas bon" et propose le 370 ou le 330.

C'est vers 00 h 45 que l'AFR 437 annonce qu'il libère le niveau 350 pour le niveau 330 et confirme qu'il rappellera au passage de Gao.

A 01 h 19 le vol GHA 730, un DC-10 de Ghana Airways en route d'Accra vers Gao (annexe 8) informe le contrôle qu'il passe le point PINGO (radial 134° à 100 NM de Ouagadougou) et qu'il s'est dérouté de 15 à 20 milles sur la gauche de la route pour éviter des "build up". Le contrôle demande ses estimées vers Deka, Gao et Mokat. Le GHA 730 commence à les fournir puis s'interrompt pour préciser "We do decide to avoid a lot of Cb's". Sur l'insistance du contrôleur, l'équipage répond en partie puis demande à rappeler plus tard : "I call you later for..., please". Peu après 01 h 20, il annonce "stand by we are... we have problems, I'll call you later OK?". Le contrôleur acquiesce : "OK" (fin de la transcription).

Sur le secteur ouest de la FIR de Niamey, dans l'intervalle 23 h 00 - 24 h 00, le contrôleur a géré quatre vols : AFR 7203, SAB 516, RKA 132, BAW 074. Sur le même secteur, de 00 h 00 à deux heures, il a géré six autres trafics : RKA 232, RKA 134, DLH 565, AFR 437, GHA 730 et DTA 006.

L'AFR 437 n'obtient pas le contact avec Niamey Info sur la fréquence HF commune. Il l'établit avec Alger à 01 h 25. Il lance immédiatement un "MAYDAY", indique qu'il vole au niveau 330 et souhaite "procéder sur Alger avec un atterrissage à Marseille ensuite". Sur demande du contrôle il annonce qu'il a rencontré "une turbulence très sévère", confirme qu'il est en "MAYDAY" et qu'il y a des blessés à bord. Alger tente de contacter Niamey sur la même fréquence, sans résultat. Il autorise le vol 437 "direct A-L-R" (Alger) et lui demande son estimée à la verticale d'In Salah : "02 h 16".

Le contrôle l'informe d'un trafic au même niveau, le DLH 565 (annexe 8), dont le passage à la verticale d'In Salah est estimé à 02 h 13.

Alger lance un appel SELCAL au DLH 565 et lui demande s'il peut monter au niveau 370. La réponse est incompréhensible. Il est environ 01 h 29, le contrôle explique que le vol AFR 437 est en "emergency" et maintient le niveau 330 : "I suggest to you to leave three three zero for level three five zero or three one zero, over". La réponse est "illisible".

A 01 h 31, le contrôleur autorise par SELCAL le vol AFR 437 à aller directement sur GHA (Ghardaïa). L'AFR 437 collationne (fin de transcription).

Vers 03 h 15, l'AFR 437 contacte le CCR d'Alger. Il s'annonce toujours en"MAYDAY", venant de passer "travers Bravo Sierra Alpha" (Bou Saada) au niveau 330, "en route directe sur Martigues" pour un atterrissage à Marseille. Au passage de la FIR, il annonce qu'il passe avec Marseille. Il est 03 h 44 min 43.

L'AFR 437 appelle Marseille Contrôle à 03 h 45 min 35, s'annonçant en "MAYDAY". Le contrôle lui demande de maintenir le niveau 330 et d'afficher le code transpondeur 7700 (urgence ou détresse) puis s'enquiert de la prévision de carburant restant à l'atterrissage et du nombre de passagers. L'équipage collationne et, ne trouvant pas les fiches de percée de Marseille, demande au contrôleur de lui fournir les renseignements.

Celui-ci lui demande de passer sur la fréquence "33.32" (133,325 MHz). Le vol est autorisé "vers le niveau 90 à discrétion". Entre 03 h 54 et 03 h 56 le contrôleur fournit les informations pour l'approche et les conditions météorologiques (140°/4 kt, CAVOK, 1013). Il précise que la fréquence est isolée et ajoute : "je suis... à votre écoute."

Vers 04 h 03 le contrôleur demande des précisions sur l'événement afin de rédiger l'avis d'incident. A 04 h 07 min 36 il demande à l'AFR 437 de contacter l'approche.

Le contact avec l'approche est établi à 04 h 07 min 55. L'AFR 437, en contact radar, est autorisé à descendre au niveau 90 vers Martigues. Au contrôleur qui demande des précisions sur "l'ennui technique", l'équipage répond "on a des doutes sur l'intégrité de l'avion sur l'arrière, c'est tout, on a subi des fortes turbulences".

Le contrôleur propose un guidage radar pour la finale et précise que "c'est une procédure assez serrée". A 04 h 08 min 40 le guidage radar est accepté mais l'équipage demande s'il peut "avoir un virage un peu moins serré".

Le contrôleur engage la procédure immédiatement. L'équipage l'informe qu'il a "retrouvé le jeu de cartes... dans le bazar là".

Après MTG au cap 320, à 04 h 27, le contrôleur annonce : "je vous rappelle dans 2 NM pour le virage". Puis il guide l'avion jusqu'à l'interception de l'ILS à 04 h 29 et demande de rappeler en vue du terrain. Vingt secondes plus tard l'équipage annonce "on est en vue de la piste... train sorti verrouillé". Le contrôleur autorise l'atterrissage en piste 14 gauche, "le vent 140°, 4 noeuds".

L'avion atterrit à 04 h 34. Le contrôleur indique qu'un "flyco" (véhicule de piste) va le guider vers le parking et demande s'il n'y a "pas de problème particulier à signaler ? - Non...". Il demande de contacter la fréquence Sol.

Le contact avec le Sol est établi à 04 h 35, tandis que l'avion dégage la piste. Le contrôleur annonce le flyco pour le guidage jusqu'au parking B 23. Le cheminement s'effectue en contact permanent avec le contrôleur et les véhicules flyco et SSIS jusqu'au parking où le convoi arrive à 04 h 40.

A 01 h 52 le chef d'escale de permanence Air France à Paris-CDG appelle le chef de salle du CRNA Sud-Est : l'équipage du vol AFR 437 l'a appelé il y a dix minutes, il avait subi "des turbulences sévères" et il "envisageait de se poser à Marseille".

L'assistant du chef de salle entre en contact avec Alger à 01 h 53 min 19 et demande des nouvelles du vol. Il apprend ainsi que l'AFR 437 est actuellement en contact avec les opérations Air France et qu'il va se dérouter sur Marseille, "il est en plein sud algérien".

Le chef d'escale rappelle le chef de salle à 01 h 59 min 16. Il était effectivement en contact avec le vol. Confirmation est donnée des deux côtés du déroutement sur Marseille. Vu la position de l'avion, le chef de salle indique qu'il faut attendre environ une heure et demie pour obtenir une estimée de l'heure d'atterrissage.

A 02 h 51, le CCR d'Alger appelle le CRNA Sud-Est, indique que l'AFR 437 est "en urgence" et veut une route directe sur Marseille. Le CRNA donne son accord et demande à quelle heure l'avion est estimé par le travers du point KAMER.

Alger rappelle à 03 h 17 min 17 : le déroutement sur Marseille est confirmé, route directe sur Martigues, travers KAMER à 03 h 45, niveau 330.

A 03 h 15 min 22 le CODIS contacte la tour de Marseille au sujet d'un appel du SAMU l'informant de l'arrivée d'un avion de Johannesburg avec plusieurs blessés. La tour ignore l'événement et prend contact avec le CCR. Il faut attendre, l'avion est encore très loin.

A 03 h 21 le chef de quart d'Air France à Marseille appelle la tour pour indiquer que l'avion "arrive à 06 h 10 " (04 h 10 UTC). Il détaille les blessures, indique qu'il a appelé les pompiers. Le contrôleur va prévenir le CODIS et demande le nombre de personnes à bord.

A 03 h 22, le CCR contacte la tour : "AFR, il est annoncé dans vingt minutes à la FIR...". Le contrôleur demande "le poids de pétrole et le nombre de pax à bord".

A 03 h 23 min 15 le CODIS rappelle. Le contrôleur dit qu'il pense que l'équipage "va demander la sécurité".

A 03 h 23 min 50 le chef de quart d'Air France rappelle, indique "qu'il va rester entre 50 et 60 tonnes" de carburant, "il a 206 passagers" et dix-huit membres d'équipage. Le contrôleur l'informe qu'il met "tout en place".

A 03 h 26 min 25 le contrôleur appelle le SSIS et fournit les informations rassemblées.

De 03 h 30 à 04 h 25 le contrôleur se trouve en contact téléphonique permanent avec les divers organismes et autorités concernés :

• le CODIS,
• le SSIS,
• le poste de commandement d'exploitation,
• le bureau de piste,
• le CCR,
• le directeur de l'aviation civile Sud-Est.

Il organise avec eux les secours puis l'arrivée de l'avion et la disposition des véhicules de secours et d'assistance autour de l'appareil.

  1-10 Renseignements sur l'aérodrome

Sans objet.

  1-11 Enregistreurs de vol

L'avion était équipé des deux enregistreurs réglementaires :

• un enregistreur de conversations et d'alarmes sonores (CVR) de marque Loral Fairchild, modèle A100, S/N 52970 ; sa capacité d'enregistrement est de trente minutes en boucle ;
• un enregistreur de paramètres de vol (FDR) de marque Sunstrand, modèle UFDR 980-4100-DXUN, S/N 7809 ; sa capacité d'enregistrement est de vingt-cinq heures en boucle et l'acquisition porte sur 113 paramètres continus et 178 paramètres discrets.

L'avion était aussi équipé d'un enregistreur de paramètres optionnel (DAR) Penny & Giles que l'exploitant utilise dans le cadre de l'analyse systématique des vols. Les données issues du dépouillement de la cassette DAR ont permis d'obtenir rapidement les premiers renseignements sur l'événement.

Le Boeing 747-400 est également équipé de deux systèmes pour l'enregistrement 

• d'anomalies, le CMC (Centralized Maintenance Computer),
• de divers paramètres utiles pour la maintenance, l'ACMS (Aircraft Condition Monitoring System), en particulier des valeurs extrêmes au cours de certains intervalles de temps.

  1-11-1- Acquisition des données d'enregistreurs

• CVR

Bien que l'enregistreur ait fonctionné plus de quatre heures après l'événement, l'écoute du CVR a été effectuée au BEA. L'enregistrement ne présente pas d'intérêt pour l'enquête.

• DAR

Le dépouillement du DAR et une analyse préliminaire des données enregistrées ont été effectués au service d'analyse des vols d'Air France, en présence d'un représentant du BEA. L'acquisition numérique des données et leur décodage ont été réalisés sur la totalité de la cassette. Une série de courbes relatives à l'événement ainsi que des listages de paramètres choisis ont été édités le 6 septembre.

• FDR

Le dépouillement de l'enregistreur de paramètres a été réalisé au Centre d'Essais en Vol de Brétigny. L'acquisition numérique des données a été effectuée après le démontage de l'enregistreur et l'extraction de la bande magnétique.

Lors de l'acquisition, une anomalie de défilement de la bande a provoqué un étirement de 24 cm sur une de ses extrémités. Cet étirement est dû au "sticker" de fin de bande qui s'est collé sur le cabestan d'entraînement. L'anomalie s'est produite lors du changement de piste 7 à 8. Elle n'a pas affecté les données relatives à l'accident.

• CMC et ACMS

Les informations enregistrées par les systèmes CMC et ACMS sont directement accessibles sur l'imprimante de bord. Les systèmes font l'objet d'une interrogation systématique par le personnel de maintenance une fois par semaine.

Les enregistrements des deux systèmes ont été dépouillés intégralement pour la période allant des premières pannes du système radar à la fin du vol de l'accident. Les données ont confirmé les anomalies notées antérieurement sur les comptes rendus matériels.

L'exploitation des données a été effectuée au BEA. Les premiers jours, le travail sur les paramètres de vol a été réalisé à partir des données DAR. Celles-ci présentent quelques différences très peu significatives avec les données FDR, les données DAR et FDR étant acquises sur l'avion par deux calculateurs différents.

De plus, l'échantillonnage des paramètres communs est effectué avec un léger déphasage de temps. Les valeurs ne sont donc pas rigoureusement identiques. En revanche elles peuvent être complémentaires.

Certains paramètres qui ne figurent pas dans la trame DAR ont été décodés à partir de l'acquisition FDR, vent et vitesse propre de l'avion par exemple. Le paramètre amortisseur de lacet, bien que figurant dans la grille de décodage du DAR et du FDR, n'est pas enregistré.

Les accélérations ont été décodées sur le FDR et le DAR pour cerner de manière plus précise les variations des valeurs, en particulier les valeurs extrêmes. Les accélérations normales sont échantillonnées huit fois par seconde sur le FDR et quatre fois par seconde sur le DAR. Le graphique ci-dessous a été réalisé à partir des douze valeurs par seconde.

L'événement est caractérisé principalement par des valeurs excessives du paramètre d'accélération normale Jz alors que l'avion est en croisière au niveau 350. Les turbulences modérées à fortes occasionnant des facteurs de charge compris entre de +1,5 et +0,5 augmentent brutalement avec des variations d'accélération normale au centre de gravité de l'avion atteignant -1,15g et +2,09g, soit en facteurs de charge : - 1,15 et +2,09.

. Remarque : les valeurs de certification sont limitées aux facteurs de charge -1,00 en négatif (up) et +2,50 (down) en positif, valeurs à l'écrasement ("crash") sur toute la longueur de l'avion.

A Marseille, une extraction des données de l'ACMS a fourni les valeurs extrêmes d'accélération normale (-1,15g/+2,09g) et de vitesse (Mach 0,95). Elle a permis aux mécaniciens de prendre les mesures nécessaires quant aux vérifications à effectuer sur la structure.

  1-11-3- Paramètres significatifs

L'avion vole au niveau 350, cap 360°. A 00 h 13 le régime des moteurs passe de 96-97 de N1 à 93-92 et la vitesse diminue de Mach 0,88 à Mach 0,85 une minute trente plus tard. Le vent effectif est voisin de zéro.

L'événement prend place dans un intervalle de temps de près d'un quart d'heure : les turbulences se déclenchent à 00 h 15, une accalmie se produit pendant trois minutes, le pic a lieu vers 00 h 22 et les dernières turbulences vers 00 h 29.

 1-11-3-1- Turbulences préliminaires : 00 h 15 à 00 h 17 min 30

Les premières turbulences sont faibles à modérées et de courte durée :

• accélérations : Jz (normale) entre +0,7g et +1,2g,
• Jy (latérale ) entre -0,03g et +0,07g,
• Jx (longitudinale) stable, voisine de 0g ;
• vitesse : Mach 0,85 ;
• PA n° 1 : actif, modes "lateral nav" (L NAV), "vertical nav" (V NAV), "auto-throttle nav" (A/T NAV) et "A/T climb" (A/T CLB) ; tenue de cap sur OFF ;
• vent : entre 050 et 090°, 25 à 30 kt.

 1-11-3-2- Turbulences modérées à fortes : 00 h 20 min 30 à 00 h 21 min 45

Après une accalmie de trois minutes, des turbulences modérées se font sentir, devenant rapidement fortes :

• accélérations : Jz entre +1,55g et +0,45g,
• Jy entre +0,12g et -0,28g,
• Jx entre -0,13g et +0,15g ;
• vitesse : Mach 0,844 à 0,946 (CAS 321 kt et TAS 525 kt), alarmes de survitesse (quatre secondes) et "master warning" (deux secondes) ;
• variations d'altitude de -460 à +680 pieds ;
• PA n° 1 actif, changement de modes entre 00 h 21 et 00 h 21 min 15 avec L NAV, V NAV et A/T NAV sur OFF, ALT HOLD, A/T SPD MODE et HDG SEL sur ON ;
• cap : 360° à 355° puis 345° (340° pendant une seconde), variations en lacet de + 2°/s à - 4°/s ; cap sélectionné autour de 320° à 00 h 21 min 15 pendant quinze secondes ;
• assiette : 0 à -5° (à piquer) ;
• incidence : entre 0 et +6° ;
• inclinaison : de 0 à -15° (à gauche) ;
• vent : 360 à 075°, 10 à 36 kt.

Les turbulences extrêmes commencent brutalement. Elles durent une quinzaine de secondes :

• accélérations : Jz de +1,54g à -1,15g en trois secondes, puis 2,09g

trois secondes plus tard et +0,53g,

• Jy entre -0,18g et +0,14g,
• Jx entre +0,07g et -0,04g ;
• vitesse : Mach 0,85 à 0,89 ;
• variation d'altitude : entre -200 et +470 pieds, vitesse verticale variant en dehors des limites d'enregistrement du paramètre : -3 000 et +3 000 ft/min ;
• PA n° 1 déconnecté à 00 h 21 min 58, alarme "master warning" (trois secondes) ;
• cap de 345° vers 350° ; cap sélectionné 345° à 00 h 21 min 50 ;
• assiette entre -6° et +11°, puis +4° (à cabrer) ; manche voisin de 0°, brutalement -6° à -7° à 00 h 21 min 53, puis -4° (à cabrer) cinq secondes plus tard (gouvernes de profondeur : +3° à -2°) ;
• incidence valeurs extrêmes -10° et un pic de +10° à +12° pendant quatre secondes avec déclenchement du vibreur de manche (trois secondes) précédant la déconnexion du PA ;
• inclinaison de -4° à +16° (à droite) puis -13° (à gauche), volant de +2° à -30° et +49° (ailerons : +14° et -17°) ;
• vent variable de nord-ouest à sud-est (par le nord), 30 à 50 kt.

 1-11-3-4- Turbulences fortes puis modérées : 00 h 22 min 05 à 00 h 25 min 25

Les turbulences restent fortes pendant près de trois minutes après le pic :

• accélérations : Jz entre +1,57g et +0,39g,
• Jy entre +0,10g et -0,19g,
• Jx entre +0,09g et -0,10g ;
• vitesse : pointe à Mach 0,910, alarmes de survitesse (quatre secondes) et "master warning" (deux fois une seconde) ;
• variation d'altitude : valeur maximale 710 pieds puis stabilisation rapide ;
• PA n° 1 réactivé à 00 h 22 min 18 (une seconde après les alarmes), modes précédents inchangés ;
• cap de 350° à 345°, puis progressivement vers 358° ; cap sélectionné 356° à 00 h 22 min 35 ;
• assiette entre +2° et +5° ; manche entre -2° et -6° (à cabrer) ;
• incidence entre +2° et +5° ;
• inclinaison entre -7° et +11°, volant entre -11° et +11°;
• vent variable d'ouest à sud-est, 43 kt faiblissant vers 20 kt.

 1-11-3-5- Dernières turbulences : 00 h 25 min 25 à 00 h 29 min

Les turbulences restent encore sensibles pendant près de trois minutes avant de s'affaiblir puis de cesser :

• accélérations : Jz entre +0,62g et +1,22g, puis autour de 1,00g ;
• vitesse : deux pointes à Mach 0,888, puis stabilisation à Mach 0,850 ;
• cap : vers 360° s'établissant à 030° ; cap sélectionné pendant 50 secondes à 005° puis 031° à 00 h 27 min 30 ;
• vent : 030° revenant à 355°, 20 kt, passagèrement 30 kt.

 1-11-3-6- Descente du niveau 350 au niveau 330

A partir de 00 h 46 min 16 l'altitude enregistrée, stable à 34 976 pieds, décroît lentement de 100 ft/min pendant quatre minutes, puis d'environ 200 ft/min jusqu'à 00 h 59. L'altitude se stabilise à 33 000 pieds environ.

Près de quatre minutes plus tard, à 01 h 02 min 50, la position du manche, stable à -4° (à cabrer), subit une variation sur deux secondes : -1° puis 0° (neutre) à 00 h 02 min 52, cette dernière valeur demeurant ensuite constante.

  1-12 Dommages subis par l'avion

L'examen de la structure de l'avion a été effectué conformément à la procédure préconisée par l'avionneur à partir d'un facteur de charge enregistré de +1,5. Cet examen n'a révélé aucun dommage.

  1-12-1- Dommages extérieurs

De nombreux impacts légers de grêle ont été constatés sur le radôme et sur le fuselage près de l'emplanture des deux ailes (annexe 10). Les dégâts se limitaient à des éclats de peinture sur la partie avant, sans délamination du revêtement extérieur. Le radôme présentait également trois impacts de foudre sur les bandes conductrices. Ces impacts n'ont pas entraîné de dommages structuraux.

Les karmans de jonction aile-fuselage côtés droit et gauche étaient déformés, la peinture écaillée (annexe 10). Une partie du revêtement inférieur des entrées d'air des réacteurs gauches avait été arrachée.

  1-12-2- Dommages à la cabine

Lors des turbulences, quelques coffres à bagages se sont ouverts. Un certain nombre de masques à oxygène sont tombés, répartis dans les cabines D et E. Le revêtement plastique d'une toilette au centre de l'avion s'est décroché de la structure, laissant en place la cuve métallique.

Le poste d'équipage n'a subi aucun dommage, l'installation interphone non plus. Des dégâts ont été constatés en cabine. Ces dommages, surtout importants dans les zones D et E, sont situés au niveau des faux plafonds, des coffres à bagages et des sièges (annexe 10).

Les deux portes arrière, R5 et L5, dont le verrouillage avait été mis en défaut à la suite de l'événement (alarme lumineuse en poste), ont été vérifiées à l'arrivée à Marseille : le levier de verrouillage qui avait bougé et empêchait le passage sur "manuel" de l'intérieur de la cabine a été repositionné sur "fermé" sans autre conséquence. Les vérifications ultérieures des mécanismes n'ont montré aucune anomalie.

• Panneaux de faux plafond

Treize panneaux de faux plafond situés au-dessus des allées sont sortis de leur logement, dont un seul en zone D :

• cinq du côté gauche, dont le panneau supportant le moniteur vidéo entre les rangs 49 et 50 (zone E),
• huit du côté droit, dont le panneau supportant le moniteur vidéo symétrique du précédent.
• Coffres à bagages

La double rangée des coffres à bagages centraux de la zone E s'est affaissée et vrillée entre les rangs 44 et 55, avec un cintrage maximum au niveau des rangs 49 et 50 et une flèche vers le bas d'environ 40 cm.

Compte tenu des traumatismes subis par certains blessés, la zone E a fait l'objet d'un examen minutieux, en particulier à la recherche de traces d'impacts sur la partie inférieure des coffres à bagages. Seuls deux coffres en portaient :

• le coffre référencé 50 GH (annexe 10) est marqué de traces de sang. Il présente une dépression légèrement ovale d'environ dix centimètres de long avec une fissure linéaire dans laquelle des cheveux ont été retrouvés ;
• le coffre 46EF présente un léger enfoncement.

La zone D a fait l'objet d'un examen moins approfondi, aucun dommage significatif n'a été relevé.

• Bielles supports des coffres à bagages

Douze bielles de types "A" et "B" ont été endommagées, dont huit ont subi des ruptures après flambage au niveau des embouts rotulés et une (type "B") en partie médiane :

• huit en zone E : sept de type "A" (six du côté gauche), dont six avec rupture des embouts rotulés et une de type "B" avec rupture médiane ;
• quatre en zone D : une de type "A" (côté droit) avec rupture de l'embout rotulé et trois autres dont une de type "B" avec embouts déformés en partie supérieure.

Les flambages et ruptures de sept bielles sont à l'origine de la chute des plafonds et de l'affaissement des coffres à bagages de la zone E.

• Sièges

Les dommages aux sièges sont de différents types, allant de petites déformations ou ruptures (porte-verre, tablettes...) à un écrasement des accoudoirs ou des dossiers. Ces dommages sont dus à la chute de passagers.

Au niveau des rangs de gauche 49 et 48 une gaine de circuit de conditionnement d'air a été crevée, vraisemblablement par un panneau de faux plafond projeté en hauteur.

Un panneau de faux plafond a été projeté au-dessus de l'échelle de support des coffres à bagages et a bloqué temporairement un câble de gouverne de profondeur entre les rangs 45 et 49. Il en a résulté une légère déformation résiduelle de la gaine en aluminium du câble.

  1-13 Renseignements médicaux et pathologiques.

L'événement a provoqué des blessures chez trente personnes, dont quatre PNC en service au moment des faits.

Neuf personnes, dont un PNC, ont subi des blessures graves, essentiellement des fractures de vertèbres cervicales ou lombaires et de côtes produites lors de chocs avec un plan dur (plafond ou paroi latérale) ou de chutes sur un siège, notamment sur l'accoudoir.

Une dixième personne est tombée dans un coma progressif. D'après les examens médicaux, la cause en était une hémorragie méningée avec inondation ventriculaire. L'examen clinique n'a montré aucune trace de traumatisme crânien. Des signes de contusion thoraco-pulmonaire ont été mis ultérieurement en évidence. Ce blessé est décédé dix-sept jours après l'accident. Le médecin légiste a conclu à une mort due à l'accident.

Vingt personnes, dont trois PNC, ont subi des blessures considérées comme légères selon les critères internationaux. Treize cas de traumatisme crânien ont été relevés.

Aucun des enfants n'a été blessé. Un enfant de dix-huit mois étendu aux pieds de sa mère pour mieux dormir ne présentait que quelques éraflures.

Le retentissement psychologique de l'événement n'a pu être apprécié immédiatement, faute de données initiales. Cependant, dans les témoignages obtenus ultérieurement, des passagers ont fait part d'effets psychologiques non négligeables.

Aucun incendie ne s'est déclaré au cours de l'événement ou après celui-ci.

Les passagers blessés ou ayant subi des traumatismes se trouvaient en majorité dans les sections arrière de l'avion, à savoir les zones D et surtout E. Ils occupaient des places situées le plus souvent dans la partie centrale (sièges E, F, G et H) ou dans la partie droite de l'avion (sièges J, K et L).

Le passager qui est entré dans le coma avait été retrouvé étendu dans l'allée droite entre les rangs 50 et 51, à côté du moniteur vidéo pendant.

Une passagère placée dans la partie centrale du rang 50 présentait l'association d'une large plaie du cuir chevelu avec des fractures des deux premières vertèbres cervicales. Elle était assise sous le coffre à bagages endommagé 50GH.

On a observé par ailleurs une fracture de la clavicule chez un PNC debout à son poste en G7 et une de la cheville chez une passagère (siège 46C). Ces deux personnes sont passées au travers de plaques de faux plafond et se sont retrouvées l'une au-dessus de l'office G7 et l'autre allongée au-dessus des coffres à bagages centraux. Un passager d'une taille de 1,90 m, dont la ceinture était attachée mais peu serrée, a heurté le coffre 46EF, ce qui a occasionné de sévères contusions.

D'autres passagers ont souffert de fractures de vertèbres cervicales ou de traumatismes crâniens après avoir heurté des compartiments à bagages (une certaine incertitude subsiste sur leur nombre et leurs emplacements) : un en zone A (3AB), sept en zone D (27GH, 28ABC, 30EF ou 30GH, 31EF et GH, 32EF et GH), trois en zone E (46GH, 47JKL, 56EF).

La plupart des personnes qui ont transmis des informations sur leurs blessures n'avaient pas leur ceinture attachée ou serrée au moment de l'événement. Seuls quatre blessés étaient attachés. Aucune rupture de ceinture ne s'est produite.

Jusqu'au débarquement à Marseille, l'équipage de cabine a conservé la maîtrise de la situation. L'efficacité de sa contribution aux soins a été qualifiée de remarquable. Aucun mouvement de panique ne s'est propagé parmi les passagers. De même, la présence fréquente en cabine d'un PNT a été appréciée.

Deux médecins étaient à bord. Ils sont intervenus auprès des blessés. Le traitement le plus approprié, compte tenu des conditions à bord, a été mis en oeuvre en concertation avec le SAMU de Paris contacté par liaison satellite. Ainsi, lorsque le blessé le plus gravement atteint est entré dans le coma, vers 02 h 30, le médecin du SAMU a estimé qu'il pouvait supporter un voyage de trois heures mais pas quatre, ce qui a conduit le commandant de bord à confirmer le déroutement sur Marseille.

Le matériel de secours embarqué a été utilisé dès les premiers instants. Le caractère hémorragique de la plaie au cuir chevelu de l'une des victimes a conduit à utiliser la totalité des compresses contenues dans les différentes mallettes de soins. L'absence de gants a été soulignée par les intervenants. Des passagers ont fourni une partie du nécessaire aux soins de première urgence, tel du fil de suture. Après avoir épuisé la réserve d'alcool, l'équipage de cabine a été conduit à utiliser du gin comme désinfectant.

Lorsque les responsables de l'aéroport de Marseille Provence ont été informés de l'arrivée du vol AFR 437, le personnel et les véhicules du SSIS, du bureau de piste et du service des pistes ont été mobilisés, en coordination avec le CODIS, le SAMU 13 et le médecin d'Air France. Air France a mis en place une cellule opérationnelle de crise et une cellule spéciale pour les appels des familles.

Les moyens de secours (centre de tri médical, ambulances, véhicules d'intervention divers) ont été mis en place au parking B 23, situé à l'écart du trafic. Dès son atterrissage, l'avion a été convoyé vers ce parking.

Les deux personnes les plus gravement blessées ont été immédiatement prises en charge par le SAMU. Le recensement des blessés a été malaisé à cause des passagers valides. Ils ont cependant été débarqués très rapidement et conduits au centre de tri où sept médecins, dont le médecin de la compagnie, ont effectué les premiers examens. Les blessés ont été ensuite acheminés vers les services d'urgence de divers hôpitaux de Marseille. Plus de trente personnes, certaines seulement choquées, ont ainsi été soignées.

Au cours de la décennie 1965-1975, Air France a réalisé une documentation climatologique couvrant pratiquement le monde entier. Des améliorations et compléments ont été apportés régulièrement, en particulier à partir des données fournies par UTA après son rachat par le Groupe Air France.

Actuellement, le document de référence, synthèse de la documentation existante, est la "Climatologie du réseau long courrier" éditée en 1993. Ce document couvre toutes les régions du monde desservies par Air France. Il traite de

• la climatologie générale des continents,
• la climatologie locale des escales, avec des statistiques mensuelles.

Le document traite en particulier de façon détaillée de la mousson sur l'Afrique occidentale, de ses particularités physiques et de son évolution saisonnière ainsi que des caractéristiques propres à l'Afrique du sud.

Par ailleurs la division 747-400 a diffusé en octobre 1995 une note sur les particularités de la route vers l'Afrique du Sud en termes de navigation et de météorologie, ce dernier thème uniquement relatif à l'Afrique australe. Quatre cartes moyennes sur la circulation générale en surface et sur la climatologie saisonnière (janvier et juillet) du continent y sont annexées (cf. annexe 12).

Ces documents destinés à "faciliter la préparation" des vols par les équipages constituent "un complément aux prévisions fournies lors du briefing".

Dans la "Climatologie du réseau long courrier", il est noté que les ouvrages référencés dans la bibliographie "peuvent toujours être consultés pour plus de précisions" (cf. annexe 12, Climatologie du réseau long courrier - Introduction). L'un de ceux-ci, document Air France de 1974, comporte un chapitre d'une quarantaine de pages sur la climatologie en Afrique :

• La circulation générale :
• description générale,
• cartes verticales mensuelles,
• cartes de situation météorologique moyennes saisonnières ;
• La climatologie tropicale :
• description générale,
• cartes climatologiques mensuelles (cartes d'août et septembre en annexe 12),
• tableaux statistiques de précipitations,
• description de la climatologie des grandes régions d'Afrique et d'Arabie (cf. "la zone humide atlantique" en annexe 12).

L'enquête a montré que ce document est en fait indisponible. D'autre part il était inconnu des navigants d'Air France rencontrés, y compris de ceux qui pratiquaient les lignes d'Afrique. Il semble qu'il n'ait pas été réédité.

Le centre météorologique de l'aéroport de Johannesburg Jan Smuts est relié au Weather Bureau de Pretoria. Il est équipé de systèmes permettant la réception de cartes et messages météorologiques, dont un équipement de réception et de traitement des images METEOSAT.

Le traitement des images satellitales consiste en une représentation fixe ou animée des images horaires en noir et blanc ou en couleurs (par seuils de température des sommets nuageux). Les animations utilisées l'après-midi couvrent toute la période de la journée débutant à sept heures. Selon le prévisionniste de service rencontré, l'image de l'heure ronde est disponible environ dix minutes plus tard sur la console de visualisation.

A l'époque de l'accident, le centre de Johannesburg recevait également les cartes TEMSI établies par le centre régional de prévision de zone de Toulouse, responsable internationalement de la couverture Europe-Afrique-océan Indien (EURAFI). Elles n'étaient pas fournies systématiquement.

Le 4 septembre, le système de réception, de traitement et de visualisation de l'imagerie satellitale fonctionnait normalement. Les différents TEMSI élaborés par le CRPZ de Toulouse avaient été reçus, celui valable pour le 5 à 00 h 00 vers 14 h 30 -15 h 00 et celui valable pour le 5 à 06 h vers 20 h 30 - 21 h 00. Tous les TAF d'Afrique occidentale étaient disponibles. Comme tous les jours, le centre était armé par deux prévisionnistes. Les dossiers préparés pour les différents vols étaient disponibles environ deux heures trente avant le départ. Ces dossiers sont déposés sur une table, face au comptoir d'accueil derrière lequel travaillent les prévisionnistes. Ils sont retirés par les agents d'opérations des différentes compagnies aériennes.

Les coefficients de turbulence figurant sur les suivis de vol indiquent une intensité probable de la turbulence au niveau de vol ainsi qu'au niveau de la tropopause. Ils sont chiffrés de 0 à 9 :

• 0 à 2 : turbulence faible,
• 3 à 6 : turbulence modérée,
• 7 à 9 : turbulence forte.

Ces coefficients de turbulence sont calculés par le système OCTAVE. Ils devraient prendre en compte les directions et vitesses de vent au niveau de vol ou de la tropopause, plus et moins mille pieds. Or les données de vent en points de grill